ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Вивес об уходе за душевнобольными.
В Западной Европе в XVI веке и в первую очередь во Франции и в Италии создалась атмосфера, сравнительно благоприятная для трезвых научных исследований и психиатрических наблюдений. Бернардино Тилезио (1508-1588) рассматривает душу как тончайшую материю и решается утверждать, что способность ощущения, обычно приписываемая только душе, есть одно из основных свойств вещества. Томазо Кампанелла (1568-1639) говорит о пороге ощущений, а Людовиг Вивес (Vives 1492-1540) отказывается исследовать, что такое душа, интересуясь только ее свойствами и проявлениями. Так поставлена была впервые с полной ясностью основная проблема материалистической психологии: точное изображение явлений сознания, как одного из свойств материи. Из перечисленных авторов для нас особенно важен Вивес. Мало того, что он в вопросах опытной психологии шел вперед "уверенным шагом вождя", отчетливо понимая, что сквозь сеть схоластических понятий необходимо наконец добраться до самых вещей – Вивес, этот законченный представитель итальянского Ренессанса, высказал несколько замечательных для его времени положений по вопросам практической психиатрии. Он говорил:
"Так как нет ничего в мире совершеннее человека, а в человеке – его сознания, то надо в первую очередь заботиться о том, чтобы человек был здоров и ум его оставался ясным. Большая радость, если нам удается вернуть в здоровое состояние помутившийся разум нашего ближнего. Поэтому, когда в больницу приведут умалишенного, то нужно прежде всего обсудить, не является ли это состояние чем-то от природы свойственным этому человеку, а если нет, то в силу какого несчастного случая оно образовалось, и есть ли надежда на выздоровление? Когда положение безнадежно, надо позаботиться о соответствующем содержании больного, чтобы не увеличивать и не углублять несчастья, что всегда случается, если душевнобольных, и без того озлобленных, подвергают насмешкам или дурно обращаются с ними... С каждым больным надо обращаться соответствующим образом. С одним – мягко, любезно и вежливо, другого – полезно обучить и просветить; но есть и такие, для которых необходимы наказания и даже тюрьма. Однако такого рода крайними мерами следует пользоваться осмотрительно. Вообще же надо сделать все возможное, чтобы вернуть успокоение и ясность помраченному духу".
2. Итальянские врачи. Меркуриали и его "Консультации".
В это время итальянская медицина выдвинула целую плеяду врачей, которые детально разрабатывали психиатрические вопросы. Монтанус (1498-1551), падуанский профессор, современник Парацельса, в своих "Медицинских консультациях" настоятельно советует употребление теплых ванн; Веттори (1481-1561), Тринкавелла (1491-1563), Валериолла († 1580), Капивацци († 1589) и некоторые другие, все бесконечно далекие от демонологической мистики, еще процветавшей на равнинах Средней Европы, рассматривают психозы, как нарушенную функцию мозга – functio corrupla cerebri. Они учат, что причина мании Заключается во внутреннем жаре или огне, причина меланхолии, наоборот, состоит в каком-то затемняющем мозг веществе (affectio est tenebricosa, – говорят они). Носителями огня или мрака в том и другом случае являются так называемые spiritus animales, в точном переводе – животные духи, – слова, выражающие, на первый взгляд, пустое метафизическое понятие. Однако если вчитаться в подлинные тексты врачебных трудов XVI века, этот термин перестает звучать так непонятно и странно: животный дух оказывается не столько духом, сколько тончайшим газообразным веществом, выделяющимся из крови и действующим на головной мозг. Здесь перед нами не столько метафизическое, в тесном смысле слова, сколько гипотетическое построение, пытающееся объяснить интоксикацию нервных центров какими-то невидимыми продуктами, циркулирующими в крови. Подобными гипотезами, как известно, охотно пользуется и современная медицина.
Ряд итальянских врачей XVI в. завершается Иеронимом Меркуриали (1530-1606), бывшим профессором в Падуе и Болонье. Автор "Частной патологии" и "Врачебных консультаций", Меркуриали не столько цитирует древних, сколько приводит собственные наблюдения. Из соседней Венеции, а также из других городов Аппенинского полуострова к нему стекались в изобилии больные. Как подобает знаменитому врачу, среди его пациентов фигурировали главным образом высокопоставленные мужи – comites, principes et barones, многие из которых (что явствует по историям болезни) не сумели избежать сифилиса, совершавшего в то время свое триумфальное шествие по Европе. Меркуриали, не подозревая всей важности зарегистрированных им наблюдении, не раз отмечает неврологические симптомы сифилитического характера. Он говорит, что меланхолики и эпилептики часто теряют зрение. В его описании выпукло выступает, например, болезнь некоей Камиллы Фрамонта, знатной дамы, которую он наблюдал в 1592 г.; она страдала одновременно меланхолией, эпилепсией и расширением Зрачков; первоначальным симптомом было подавленное состояние, которое и послужило "причиной всему остальному" (melancholia erat omnium malorum origo), между тем как судороги и другие явления присоединились только потом. Один герцог страдал головокружениями и меланхолией, а вскоре затеи у него развилось слабоумие и сильное физическое истощение. Другой "благороднейший человек" (nobilissimus vir), описанный на 61-й странице "Врачебных консультаций", представлял картину полного поглупения и слабости памяти. В качестве причин этого печального состояния Меркуриали приводит беспорядочный образ жизни и половые эксцессы – immodicus Veneris usus. По мере изучения главного труда Меркуриали, его "Консультаций", перед нами встает образ несомненно выдающегося клинициста. Вероятно, не только частная практика, но и какое-то больничное учреждение давали ему материал. Бросается в глаза его умение сочетать между собой психопатологические признаки, с одной стороны, соматические – с другой. Чувствуется, как тщательно исследовал он своих больных, причем от него не ускользали даже зрачковые симптомы, и как он задумывался над закономерной эволюцией отдельных фаз болезни, которые он зафиксировал настолько отчетливо (сперва меланхолия, потом беспамятство, за ним головокружение, припадки и все заканчивается общим истощением), что в этих недвусмысленных намеках ярко выступает перед нами специфическое поражение мозга, быть может, целая группа прогрессивных паралитиков XVI столетия. Не лишены интереса некоторые отдельные мысли Меркуриали. Все увеличивающаяся роскошь, столь характерная для его привилегированных пациентов из эпохи позднего Ренессанса, заставляет его утверждать, что богатство делает людей эгоистами, и они носятся со своим здоровьем, боясь расстаться с приятностями жизни. Меланхолия, – говорит он, – хотя и возникает большею частью от материальных причин (например, от неправильностей пищеварения), нередко, однако, появляется у человека под влиянием ударов судьбы. Между последними немалую роль играет дурное обращение с человеком в годы раннего детства: такие дети вырастают замкнутыми, невосприимчивыми к радостям жизни, вечно подавленными людьми. Таков Меркуриали. В его "Консультациях" основные психиатрические моменты – этиология, диагностика, клиника – намечены смелой рукой. Он представляет большое сходство с одним из своих современников, жившим по ту сторону Альп и ославившим еще больший след в истории психиатрии: с творцом первой по времени классификации душевных болезней, Платером.
3. Платер и его деятельность. Первая классификация психозов.
Феликс Платер (1537-1614) был профессором медицины в своем родном городе Базеле. Современник Галилея и Джордано Бруно, Платер был еще юношей, когда Везалий закончил свой великий анатомический труд; бок о бок с Платером, в Цюрихе, Гесснер составлял в то время первую зоологическую классификацию, а Цезальпини, предшественник Линнея, разрабатывал систематику растений по собственным наблюдениям. Вот атмосфера, окружавшая Платера. Обе тенденции эпохи – наблюдение и классификация фактов – были воплощены им в его медицинских трудах. Большую долю внимания Платер уделил душевным болезням. Он проникал в монастырские кельи и подвалы, посещал тюрьмы и другие места Заключения беспокойных больных, и этим, конечно, объясняется то подлинное веяние жизни, которое нельзя не почувствовать при чтении описаний Платера. Его "Наблюдения" – Observationes (1614) – являются выдающимся памятником медицины начала XVII века. Дополнения к этим зарисовкам с натуры можно получить в другом его труде – "Медицинской практике" – Praxis medica (1625), – где изложена теоретическая часть его общей и частной патологии.
Человек обладает ощущениями (senses) двоякого рода, – говорит Платер: – внешними – зрением, слухом, осязанием и т.д. – и внутренними – рассудком, воображением, памятью. Все эти способности составляют в общей сумме то, что мы называем сознанием (incus). Воображение, интеллект, память могут быт расстроены в отдельности или совокупно. Эти расстройства бывают четырех родов: 1) ослабление, 2) усиление, 3) уничтожение, 4) извращение функций. На основании названных психопатологических отклонений построена нижеследующая классификация душевных болезней Феликса Платера:
Интерес этой системы заключается не столько в четырех предложенных Платером основных группах, или классах, сколько в эмпирически установленных отдельных подвидах, или формах, которые даже не всегда соответствуют общей характеристике отдела, к которому они относятся. Первый отдел – mentis imbecillitas – это группа психической недостаточности, представляющая несколько вариантов. При одновременном расстройстве интеллекта, памяти и фантазии получается hebetudo mentis – высшая степень слабоумия; если имеется бедность одной только фантазии, тогда перед нами лишенный изобретательности и талантов, малоспособный человек: tarditas ingemi; слабость памяти, так часто наблюдаемая в преклонных годах, – oblivio; наконец, imprudentia – недостаточность способности суждения или слабость критики, наклонность к поспешным выводам. Imbecillitas возникает от целого ряда причин, к которым относятся: наследственность, удары по голове, раны черепа с повреждением мозга, приливы крови, половые эксцессы, отравления наркотическими ядами, старость.
Так устанавливает Платер целый ряд подлинно жизненных этиологических факторов. Среди них мы видим на первом месте наследственность. При наследственной имбецильности, – говорит Платер, – часто бросаются в глаза различные внешние признаки, по которым ее можно предугадать: малая емкость черепа, неправильная форма головы. Здесь перед нами первые, но уже достаточно определенные намеки на теорию наследственного вырождения, которой суждено было сыграть такую огромную роль в истории психиатрии второй половины XIX века.
Второй отдел классификации mentis consternatio содержит описание различных видов патологической оглушенности, сонливости, спячки; сюда он относит апоплексию, Эпилепсию, экстаз, причем общей чертой всех этих расстройств является затемнение сознания, от чего бы последнее ни зависело. Таким образом, Платер стоит на симптоматологической точке зрения в своей классификации душевных расстройств. В одном случае тяжелой спячки, где дело дошло до слабоумия, обнаружена была при вскрытии опухоль мозга.
Наиболее интересен третий отдел систематики Платера, – mentis alienatio, т.е. группа психозов в прямом смысле слова. Вот как он определяет помешательство: "помешательство (или галлюцинация), называемое также paraphrosyne, состоит в том, что (люди) воображают вещи, которых нет, или же о тех вещах, которые имеются налицо, высказывают извращенные суждения и плохо помнят все вообще или отдельный какой-нибудь предмет, причем описанные расстройства наблюдаются у них в мыслях, или в речах, или в действиях". Причины помешательства могут быть внешние или внутренние. Здесь мы имеем таким образом, первое в истории психиатрии совершенно ясное указание на экзогенное и эндогенное происхождение психозов. Врожденное помешательство, или глупость – stultitia – объединяет у Платера современную олигофрению и кретинизм. Он описывает детей с первых лет жизни представляющих различные признаки дефективности: они непослушны, упрямы, с трудом научаются говорить, лишены сообразительности в самых простых вещах; кроме того, они отличаются физическими недостатками: неправильной формой головы, манерой глотать пищу, особенностью своих жестов, недостатками речи. Такие субъекты чаще встречаются в определенных местностях, в горах, например, в кантоне Валис в Швейцарии, в Бреми, в Брицгертале, в Коринтии; у этих жалких созданий бесформенная голова, язык громадный и толстый и, кроме того, зоб.
От внешних причин возникают, во-первых, temulentia и, во-вторых, animi commotio. Под первым названием описывается патологическое опьянение и приводятся случаи расстройства ориентировки во времени и пространстве с иллюзорным восприятием окружающего и с соответствующей нелепостью поведения: человек принимает полосу лунного света на земле за ручей и собирается плавать, другой приходит в непомерный гнев по ничтожному поводу и наносит удары направо и налево; третьего постигает казус анекдотического характера: ночной гуляка, он останавливается у источника, где терпеливо ждет, пока, кончится у него акт мочеиспускания, за которое он принимает журчание воды. Под вторым названием – animi commotio – описывается душевное потрясение, которое может быть и огромной радостью, и смертельной печалью, и безудержным гневом, но также и исключительным интересом к какому-нибудь одному предмету, причем забывается все остальное. Во всех подобных случаях человек теряет ясное сознание окружающего и действует как помешанный. В своих "Наблюдениях" Платер приводит соответствующие примеры: 1) навязчивые состояния, 2) бред изобретения, 3) влюбленность, 4) ревность. Вот человек ученый, порядочный, "верный сын церкви", но всякий раз при мыслях на религиозные темы, он вынужден представлять себе разные неприличные вещи. Вот женщина, жена письмоводителя, никак не может избавиться от опасения, как бы не убить своего мужа, которого она, однако, нежно любит. Другая, трактирщица, испытывает точно такое же опасение, касающееся ее новорожденного младенца; все эти люди хотят избавиться от своих мыслей, но не могут. Таково первое в истории психиатрии описание невроза навязчивых состояний.
Включая в этот же класс влюбленность, Платер не без видимого удовольствия говорит о любви, как о душевном расстройстве. Описанные им случаи действительно представляют характерные черты патологической сексуальности: это либо бессильная старческая любовь с непомерной разницей в возрастах, либо это муж красавицы, страстно влюбляющийся в уродливую служанку соседа, либо, наконец, самоубийство от любви, где больной из робости не решается открыться предмету своей страсти. В эту же группу "душевного потрясения" Платер относит болезненную ревность. Описывая меланхолию и манию (т.е. объединяя под этими названиями едва ли не все психозы), Платер не дал ничего существенно нового. Подведем некоторые итоги.
Задолго до Боне и до Морганьи, этих основателей патологической анатомии, Платер пользуется анатомо-клиническим методом изучения психических расстройств, яркой иллюстрацией чего является описанный им случай мозговой опухоли. Убежденный представитель церебральной теории психических заболеваний, считающий, что мозг есть орудие мысли, и что повреждение орудия дает извращение мысли, – Феликс Платер – прямой предшественник французских материалистов XVIII века. Симптоматология многих психотических и психопатических состояний отличается у него точностью и полнотой; в этом легко убедиться, просмотрев приведенные в "Наблюдениях" случаи. Здесь, между прочим, обращает на себя внимание, что Платера больше всего интересуют пограничные состояния – психастенические картины, ипохондрические симптомокомплексы, сексуальные аномалии. В трудах Платера нет литературы и книжной учености. Его руководительницей была сама жизнь, а не авторитеты; его "Наблюдения", как он с гордостью отмечает, содержат только то, что он сам действительно видел, изучал, разбирал: quae ipse vidi, animadverti, tractavi. По справедливому отзыву Жениль-Перрена,
"Платер применил к медицине индуктивный метод, провозглашенный Роджером Бэконом, вновь призвавшим к жизни великие традиции греко-римской древности. Этим методом Платер владел в совершенстве, как достойный современник Галилея и Френсиса Бэкона. Ему принадлежит почетное место не в одной только истории психиатрии: Платер – один из видных деятелей культурного развития человечества в эпоху Ренессанса".