ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Жорже, Феррю, Вуазен. Сеген и основание дефектологии. Описание циркулярного психоза. Фальре и Бейарже. Эпилептический психоз. Паршапп. Бриер де Буамон. Трела. Моро. Ласег и описание бреда преследования.
Кажется, не было ни одного из учеников Эскироля, который не способствовал бы в той или иной мере прогрессу науки. Здесь прение всего должен быть назван рано умерший Жорже (1795-1828). Его труд "О помешательстве" (1820) справедливо считался наивысшим достижением французской психиатрии в то время, когда она еще не имела в руках классического руководства Эскироля. Уступив место Бейлю и Кальмейлю в разработке вопросе о прогрессивном параличе, Жорже избрал себе другую область: он энергично разрабатывал тему о мономаниях, причем, невзирая на многочисленные нападки, доказывал выступлениями в судах и своими научными работами, что больные мономаниями должны считаться неответственными за свои поступки. Другим учеником Эскироля был Вуазен (1794-1872). То, что Пинель сделал для душевнобольных, Вуазен старался осуществить для детей-идиотов: поднять эти обездоленные существа, заставить смотреть на них, как на людей, а не бессловесных животных. В течение целого ряда лет он заведовал отделением для эпилептиков и идиотов в Бисетре. В 1842 г. вышел его "Трактат об идиотизме". Он предостерегает от шаблонов в воспитательных приемах и настойчиво указывает на необходимость самой строгой индивидуализации. Его идея – установить и усовершенствовать те стороны дефективной психики, которые еще доступны развитию. Основанное им в 1834 г. в Исси "Ортофреническое заведение", несомненно, отметило собой важный шаг вперед в психиатрическом деле.
Сравнительно поздно, на тридцать четвертом году жизни, в эту дружную семью, группировавшуюся вокруг Эскироля, вступил Феррю (1784-1861). Его деятельность была крайне многосторонней. Он разрабатывает проекты устройства психиатрических учреждений, вникая во все детали их быта, является одним из основателей фермы св. Анны и редакторов закона 30 нюня 1838 г. Наконец, вместе с Вуазеном, он в течение целого ряда лет работает над основными принципами дефектологии и психопатологии детского возраста.
Это дело продолжал и усовершенствовал Сеген (1812-1880), один из самых младших представителей школы Эскироля, вступивший в нее, когда деятельность Знаменитого клинициста уже приближалась к концу. Несомненным открытием Сегена был способ усовершенствования элементарных функций чувствительного и двигательного аппаратов дефективных детей (зрения, слуха, быстроты и ловкости, моторных функций); обучение, по его мнению, должно быть по возможности конкретным, представлять собой "школу вещей" – мысль, которую в свое время отстаивал Песталлоци, когда он признавал наглядность "основой всякого познавания". Мысли Сегена изложены в его монографии: "Воспитание, гигиена и нравственное лечение умственно-ненормальных детей". Франция не оценила заслуг Сегена, он эмигрировал в Америку, развил там широкую деятельность и умер в Нью-Йорке.
К этой же категории основоположников французской психиатрии принадлежит Жан Фальре (1794-1870). Научное мировоззрение Фальре в течение его семидесятишестилетней жизни претерпело интересную и поучительную эволюцию. Не находя у постели больного ключа к пониманию психозов, он сперва с увлечением принимается за патолого-анатомические изыскания, как раз в то время, когда Бейль, Делайе и Кальмепль занимались вскрытиями прогрессивных паралитиков. Но Фальре отошел от патологической анатомии разочарованный. Примитивная психология начала XIX века, с ее книжными знаниями также не дала ему ничего. Возвратившись в конце концов в клинику, Фальре остается в ней, убедившись в том, что это единственное место, где можно найти ответы на многочисленные психиатрические запросы. Клиническому наблюдению Фальре ставит особые задачи. "Слишком часто, – говорит он, – врачи трактуют свой предмет, как беллетристы". Необходимо отвлекаться от индивидуальных различий и устанавливать типы; пока они не найдены, – думает он, – "не следует увлекаться поспешными и искусственными классификациями".
Есть одно место у Фальре, которое кажется написанным не в начале XIX века, а в самом его конце.
"Что особенно необходимо изучать у душевнобольных, – говорит он, – это ход и развитие болезни; обыкновенно больного обследуют и более или менее тщательно изучают один или два раза, вскоре по поступлении его в больницу, а между тем наблюдение должно вестись годами. Тогда мы откроем различные фазы, в какие вступает болезнь. Зная ход и характер различных заболеваний, мы будем иметь возможность построить новую естественную классификацию психозов".
Этот принцип не остался у Фальре мертвой буквой. Он дал живой пример того, что он понимал под различными фазами, в какие вступает болезнь: в 1852 г. он описал болезнь, которой дал название циркулярного помешательства. Эта форма, писал Фальре,
"характеризуется последовательным и правильным чередованием маниакального состояния, меланхолического состояния и светлого промежутка. Здесь нечто большее, чем мания и меланхолия; это – настоящая и естественная группа, так как ее выделение основано не на характере бреда или окраске эмоций в данный момент, а на целом комплексе явлений: интеллектуальных, моральных, физических, всегда притом одинаковых в одинаковые периоды болезни и всегда следующих одно за другим в таком определенном порядке, что мы имеем возможность, подметив появление одного из них, предвидеть появление других; таким образом, мы предсказываем дальнейшее течение болезни".
Если бы только этим открытием ограничились достижения Фальре, то и тогда он должен был бы занять одно из первых мест в мировой науке. Но он сделал больше.
Уже давно некоторые исследователи задавались вопросом, не существует ли признаков эпилепсии вне судорожного припадка? Фальре впервые с полной определенностью не только подчеркнул важность этой проблемы, но и ответил на нее: в 1861 г. им описана "замаскированная эпилепсия" – epilepsie larvee – и дано изображение душевных расстройств, наблюдаемых у эпилептиков. От него не ускользает, между прочим, факт неустойчивости и особой перемежаемости психических явлений, преимущественно в сфере аффектов и влечений этих больных. И он первый высказывает мысль, что многие эпилептики и в промежутках, свободных от приступов, представляют особые психопатологические черты – раздражительность, наклонность к тоскливым приступам и т.д. Как видно, Фальре и здесь, верный своим теоретическим предпосылкам, ищет и находит такие кардинальные признаки, которые могли бы сделать из эпилепсии естественную нозологическую единицу. Далее, Фальре первый пытался систематизировать разрозненные наблюдения над психозами у алкоголиков. Дальнейшая обработка этой темы была уделом последующих десятилетий, по мере того как повсеместное распространение алкоголизма предоставляло в распоряжение исследователей неисчерпаемый материал.
Так в лице Жана Фальре гигантскими шагами подвигалась вперед французская психиатрия. К середине века она знала уже несколько настоящих болезней: циркулярное помешательство, эпилептическое помешательство, алкогольное помешательство. К этому же времени закончился долгий период споров еще об одной болезни, которая готовилась занять доминирующее место в психиатрических классификациях – мы говорим о прогрессивном параличе. Было указано в предыдущей главе, какую важную роль сыграл Жан Фальре в дебатах по этому поводу.
В одном ряду с Фальре должен быть поставлен другой замечательный представитель французской психиатрии, один из младших учеников Эскироля, Байарже (1809-1890). О нем также было упомянуто в главе "О прогрессивном параличе". В настоящий момент он будет интересовать нас главным образом как автор крупного открытия, сделанного им одновременно с Фальре. В докладе, прочитанном в Академии наук в 1854 г., он говорил:
"Сопоставляя и сравнивая большое число наблюдений, необходимо придти к заключению, что нельзя смотреть отдельно на возбуждение и угнетение, следующее одно за другим у одного и того же душевнобольного, как на два разных заболевания. Это чередование не случайное, и я мог убедиться, что существует связь между продолжительностью и интенсивностью двух таких состояний, которые, очевидно, представляют собой только различные периоды того же приступа. Сами эти приступы, собственно, не принадлежат ни к мании, ни к меланхолии, но составляют особый род психического заболевания, характеризующийся правильным чередованием двух периодов – возбуждения и угнетения".
Для этой болезни Байарже предложил название – "помешательство с двумя формами" – folie a double forme. Через несколько дней после доклада Байарже сделал свое сообщение Фальре, который, как мы видели, предложил другое название – "циркулярный психоз", потому что "существование этого рода больных вращается все в одном и том же кругу болезненных состояний". Принципиальной разницы между взглядами обоих исследователей нет. В науке удержался термин Фальре – циркулярный психоз.
О каждом из перечисляемых нами ниже последователей Эскироля можно было бы сказать очень много. Недостаток места заставляет нас ограничиться простым перечислением. Мы вторично назовем имя Кальмейля, но на этот раз в качестве автора исследования "О помешательстве с точки зрения патологической, философской, исторической и судебной" (1845) В этом увлекательном сочинении, написанном с истинно французским блеском, проходят перед нами психиатрические теории древнейших времен и вся фактическая сторона средневековый психических эпидемий. Далее идет Лёре, анатом и терапевт, известный своим чрезмерным увлечением ледяными душами и несколько строгими воспитательными приемами, которые он советовал применять к душевнобольным. Исключительное место в этой плеяде занимает Паршапп (1800-1866), который, помимо своей роли в истории развития прогрессивного паралича, прославился другим достижением: в его лице больничная психиатрия сделала важный шаг вперед, а именно – Паршапп ввел, как принцип, постоянное наблюдение за больными. Далее следует назвать Бриер де Буамона с его книгой "О влиянии цивилизации на распространение душевных болезней" (1837) и монографией "О самоубийстве" (1856). Особенно интересна его клиническая работа "О продолжительных ваннах с непрерывными обливаниями при лечении острых психозов и в частности мании" (1847). Об этой книге вспомнили через 50 лет и оценили правильность изложенного в ней метода, существенно обогатившего терапию душевных болезней. К этому же периоду относится крупная работа Трела "О светлом помешательстве" (вернее – помешательстве при ясном сознании), в которой этот замечательный французский психиатр впервые дал целую галерею "пограничных состояний", положив таким образом начало одной из важных глав психиатрической науки – "малой психиатрии". Необходимо еще назвать имя Моро (из города Тура, почему его и называют обыкновенно, в отличие от другого Моро, – Моро де Тур, 1804-1884). Его исследование "О патологической психологии в ее отношениях к философии и истории" (1859) выдвигает точки зрения, послужившие впоследствии исходными пунктами для Ломброзо в его идеях о гениальности и помешательстве.
В этот период времени (1843), по инициативе Байарже, основывается влиятельный психиатрический журнал, существующий и поныне: Annales medico-psychologique. Вскоре вслед за этим происходит событие большой важности: Ласег описывает хронический бред преследования – едва ли не самое типичное, наиболее распространенное и практически важное из всех содержаний параноической психики. Он описал (разумеется, с современной точки зрения) только симптомокомплекс, относящийся к нескольким несходным по существу нозологическим видам. Ласег обратил внимание на крайнюю распространенность этой бредовой картины; но, несмотря на то, что в его материале были несомненные случаи "истинной паранойи", ему не удалось подметить важнейшего симптома, имеющего такое большое значение для дифференциальной диагностики этих форм: он не упоминает ни одним словом о постепенной, медленной и все прогрессирующей систематизации бреда. На это указал Фальре.
Фальре различал три периода в развитии бреда: 1) период инкубации; 2) период систематизации, самый важный и интересный, с его поразительной интеллектуальной активностью, часто с прекрасной логикой, с крайне разнообразной и сложной мозговой работой; 3) период стереотипии. Здесь это слово употреблено в ином смысле, чем в наши дни: стереотипия, по терминологии Фальре, – это бред, нашедший свою формулу, остановившийся в своем развитии, это – клише, уже не подлежащее никаким изменениям.
Надо признать, что доля участия Фальре в развитии учения о хронической паранойе более значительна, чем доля Ласега, который поставил ударение только на одном из возможных вариантов параноического бреда, (бреда преследования, между тем как Фальре оттенил и подчеркнул то, что является общей характеристикой всей группы постепенную эволюцию во времени. Как бы то ни было, этими важными исследованиями было положено начало для целого ряда дальнейших изысканий: это были первые нити Ариадны в запутанном лабиринте паранойи.
Одновременно с этим развивается и дает блестящие научные результаты французская анатомическая школа, представленная в первой половине XIX века работами Фовиль, Гратиоле и Лёре. Судебная психопатология и психиатрия в лице Феррю намечает основы для сложной дисциплины, уже заложенной в свое время итальянцем Павлом Заккиас.
Однако приближался момент, когда для дальнейшей успешной разработки все увеличивавшегося материала уже недостаточно было усилий французов. Необходима была содружественная работа и других народов.
2. Гислен и эпоха Пинеля в Бельгии.
Эпоха Пинеля постепенно захватывала ближайшие страны. В 1825 г. в Бельгии получил диплом врача человек, влияние которого не ограничилось пределами его родины. Бельгийская психиатрия обязана ему реформой больничного дела, мировая наука – новыми точками зрения на патогенез душевных расстройств.
Жозеф Гислен (1797-1860) вышел из семьи, в которой было много способных людей. Замечательный чертежник и любитель архитектуры, он в молодые годы представил на конкурс проект больницы для душевнобольных, который удостоился золотой медали. Мировую славу дал ему "Трактат о френопатиях". В этой книге он, между прочим, доказывает, что одним из основных признаков всякого психического заболевания является крайнее обострение общей чувствительности – идея, быть может, неправильная, но послужившая для Гислена поводом к описанию тяжелых страданий, испытываемых душевнобольными, что было в то время далеко нелишним, в виду широко распространенного предрассудка об их нечувствительности к боли, холоду и т.д. Гислен настоятельно требовал внимательного подбора персонала в психиатрические учреждения. "До сих пор, – говорил он, – за нищенскую плату нанимали для этого дела какого-нибудь уволенного от службы полицейского или безработного сторожа, а то и просто бродягу. Что можно ожидать от подобных надсмотрщиков?"
В 1841 г. Гислен принимает живейшее участие в специальной комиссии по реформе бельгийских больниц: в 1850 г. по его инициативе выходит законодательный акт, соответствующий французскому закону 1838 г.; в 1852 г. город Гент строит по его проекту грандиозную больницу, которой впоследствии было присвоено его имя. В этом же году выходят в свет его "Лекции" (Lemons orales).
Имя Жозефа Гислена – бельгийского Пинеля по его общественной деятельности и бельгийского Эскироля по научным заслугам – становится широко известным во Франции, Германии, Англии и в других странах Западной Европы.
Оригинальность психиатрических воззрений Гислена состоит в том, что он один из первых пытался проникнуть в интимные механизмы образования симптомов. Он учил, что первоначально психоз начинается с явления "душевной боли"; это является тем первичным раздражением (по его терминологии – френальгией), которое влечет за собой различного рода реакции со стороны психики, неодинаковые в различных случаях: маниакальное возбуждение, бред, ступор, спутанность и т.п. Таким образом, на первичные симптомы как бы наслаиваются вторичные. В это время в глубине нервной системы происходят, очевидно, интенсивные изменения с характером повышенной деятельности. Заключительные фазы психоза состоят в ослаблении психики – мысль, которая была впоследствии формулирована германскими психиатрами в виде якобы непреложного закона в учении о вторичном слабоумии.
Приведем классификацию Гислена:
В память пятидесятилетия Бельгийского медицинского общества в городе Генте, в сентябре 1920 г. состоялся многолюдный и торжественный съезд, во время которого французские делегаты – профессор Дюпре и д-р Анри Колен – от лица всей психиатрической Франции возложили венок к подножью статуи Гислена, возвышающейся на площади древней фламандской столицы.