ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Маньян и дальнейшее развитие учения о дегенерации. Учение об алкоголизме. Появление морфинизма и первые работы об этом в Германии и во Франции. Работа Маньяна в убежище св.Анны. Классификация Маньяна. Его учение о бредовых состояниях.
"Маньян появился в то время, когда французская психиатрия вступила в период увлечения симптоматологическими описаниями – период распыления", как говорил Бине. Но, по мере того как без конца умножались казуистические сообщения о различных фобиях, маниях и бредовых картинах, появилась настоятельная потребность в обобщающей формуле. На этот запрос ответил Маньян. Великий продолжатель Мореля замечателен, между прочим, своими работами об алкоголизме.
Острые и хронические психозы на почве алкоголя были известны уже очень давно, но систематическое изучение их началось лишь с первых десятилетий XIX века. В 1813 г. Сеттон описал "белую горячку", однако, прямую связь этой болезни с пьянством установил не он, а Райе (1818). Хронический алкоголизм долгое время считался пороком, подлежащим ведению моралиста и законодателя, а не врача. Нассе не решается "без дальнейших рассуждений признать каждого пьяницу психически больным человеком". Только одна форма хронического алкоголизма уже сравнительно рано стала рассматриваться, как болезненное явление. Итальянский врач Сальватори, практиковавший в Москве, дал впервые в 1817 г. описание болезни, которую он назвал ойномания, или furor bibendi, усматривая ее причину в раздражении кишечных нервных узлов. В 1819г. Брюль Крамер, немец, также живший в Москве, выпустил в свте монографию, в которой он совершенно не касается пьянства, как дурной привычки, и сосредоточивает все внимание на периодических приступах неодолимого влечения к вину, которое Гуфеланд, написавший предисловие к этой работе, предложил назвать дипсоманией (по аналогии с нимфоманией). Этот термин надо признать этимологически неудачным, так как "дипсос" означает жажду, а не питье. Новая болезнь вскоре завоевала себе право гражданства, породила множество теорий и обширную медицинскую литературу.
Но не так успешно продвигалось вперед развитие учения о регулярном злоупотреблении спиртными напитками. Полная сохранность формальной логики и отсутствие резко выраженных аффективных расстройств долго мешали включению хронического алкоголизма в рамки психопатологических понятий. Самое название хронический алкоголизм впервые предложил Магнус Гусе в 1819 г., в своей капитальной монографии, вышедшей под этим названием. Взгляд на алкоголизм, как на болезненное состояние, получил сильное подтверждение в целом ряде генеалогических изысканий; еще Галль приводил примеры наследственного пьянства. Такого рода генеалогические изыскания умножились в сороковых и пятидесятых годах, особенно во Франции, где идеи о наследственности получили такое большое распространение; соответствующие примеры приведены в знаменитой монографии Проспера Люка. К этому времени относится известная формула Демо о пьянстве: "это не только индивидуальная болезнь, но и болезнь фамильная". Эта истина получила окончательное признание к концу шестидесятых годов, и когда 29 ноября 1870 г. Американская ассоциация для борьбы с пьянством собралась на первый свои съезд, она уже могла выставить следующие пункты своей резолюции: 1) пьянство – болезнь, 2) болезнь столь же излечимая, как и другие болезни, 3) влечение к вину может быть приобретенным или унаследованным, 4) как внутреннее медицинское средство, алкоголь должен относиться к ядам, 5) в каждом большом городе должны быть лечебницы для алкоголиков, 6) заведующему лечебницей должно быть предоставлено законом право насильственного удержания больного, пока он не излечится. Эти пункты резолюции показывают, в каком положении был вопрос о хроническом алкоголизме в описываемую нами эпоху.
К тем же семидесятый годам относятся первые сообщения о других интоксикациях, в первую очередь об интоксикации морфием. В 1871 г., в самый разгар первоначального увлечения правацовским шприцем, Лэр сделал в Берлине свой в настоящем смысле слова пророческий доклад "О злоупотреблении впрыскиваниями морфия". Замечательно, что доклад не вызвал никакого интереса. Через два года дрезденский врач Фидлер описал несколько случаев, причем впервые воспользовался термином морфинизм. Эта работа также прошла почти незамеченной. Настоящий интерес к морфинизму обозначился только с 1875 г., после сообщения Левинштейна на съезде естествоиспытателей в Граце. Дальнейшая разработка этого вопроса связана с именами Лейдесдорфа, Михеля, Рихтера, Курца (все эти работы относятся к 1876 г.), того же Левинштейна (1876, 1877-1880), Буркарта (1877, 1880-1881), Оберштернера (1880, 1881) и, наконец, Эрленмейера (188J), книга которого выдержала целый ряд изданий и подала повод к множеству аналогичных трудов. В это же время появились исследования французских авторов: Дизара, Роде, Бруарделя, Антеома, Леруа и др.
Что касается дипсомании, то отнесенная в начале в группу мономании Эскироля, она оказалась лишенной пристанища, когда в середине XIX века учение о мономаниях, нестойкое уже в самом начале, начало быстро и стремительно распадаться. Гризингер в 1845 г. видел в дипсомании одно из проявлений периодического психоза; впоследствии он был близок к признанию ее эпилептической природы и даже употребил термин "эпилептоидии", на что, однако, не было обращено достаточно внимания; даже работа Витта в 1869 г., впервые определенно поставившего вопрос о дипсомании как эпилептическом эквиваленте, долгое время оставалась в стороне от главного русла психопатологических изысканий.
Дипсоманию продолжали считать симптомом всевозможных болезней, в списке которых, кроме эпилепсии, фигурировали истерические психозы, мания, меланхолия, моральное помешательство, различные неврозы и проч. В таком неопределенном положении был этот вопрос, когда сперва Морель, а потом Маньян и его ученик Легрен придали ему совершенно иное освещение. Дипсоман – дегенерат. Периодические запойные приступы совершенно аналогичны клептомании, половым извращениям, агорафобии и проч.; это – проявление дегенеративного психоза, самым характерным симптомом которого являются импульсивные влечения, неодолимые и переживаемые при полной ясности сознания. Эта последняя черта отличает все эти расстройства, в том числе и дипсоманию, от симптомов эпилепсии. Только что изложенные мысли составили ценное содержание монографии Легрена "Наследственность и алкоголизм" (1889). Впоследствии, как это будет видно ниже, дипсомания была включена в другую нозологическую группу – в группу эпилепсии. Но для Маньяна и Легрена этот специальный вид алкоголизма представлял типичный пример дегенеративного помешательства.
Понятие о дегенеративном психозе служит тем основным стержней, вокруг которого вращается вся система Маньяна. Психозы делятся на два класса: 1) психозы простые – элементарные, случайные заболевания, которые могут постигнуть всякого нормального человека, и 2) психозы дегенеративные – более сложные, представляющие собой далеко не случайность, но тесно связанные с ненормальной психофизиологической организацией тяжко предрасположенного человека. Предрасположение может быть наследственным или приобретенным.
Такое же приблизительное подразделение болезней на две группы проводилось в то время в других отделах патологии: болезни здорового организма, с одной стороны, и болезни конституциональные, на почве различных диатезов – с другой.
Существует четыре формы или четыре основных типа, в которых проявляется душевное заболевание: мания, меланхолия, перемежающееся помешательство и хронический бред. Но эти основные формы дают совершенно разные картины, смотря по тому, обнаруживаются ли они у человека нормального или дегенерата. В первом случае все гораздо проще, повинуется определенным законам; во втором – сложнее, запутанней, преисполнено нежданных сюрпризов.
Перенесемся на минуту в приемную убежища св. Анны, где 45 лет под ряд работал Маньян. Постараемся представить себе его метод. Осмотрев больного, Маньян уже успел убедиться в том, что перед ним не какая-нибудь чисто симптоматическая картина, вроде возбуждения при кокаинизме или органическом поражении мозга. Пусть перед ним, например, настоящая мания, причем это состояние наблюдается у больного впервые. Первое, что надо решить, имеем ли мы дело с простой формой, или с формой дегенеративной. Больной возбужден, говорлив, кричит и поет, но при этом нельзя обнаружить у него ни галлюцинаций, ни бредовых идей.
Это будет простая мания, и нет основания говорить о вырождении. Предсказание вполне благоприятное. Но вот приводят другого больного. Возбужденное состояние как будто бы то же самое, но не трудно заметить, однако, наличие слуховых галлюцинаций и отрывки религиозных идей. Вся картина сложнее, запутанней; она может через два-три дня обнаружить совершенно иные черты. Все это типично для дегенеративного психоза. Предсказание неблагоприятное. Точно также простая меланхолия даст нам картину однородного печального настроения, которое группируется вокруг общего ощущения слабости и психической недостаточности. Дегенеративная меланхолия будет развертываться перед нами в целом ряде мистических идей, бредом преследования, упорным отказом от пищи. Боли у больного перемежающийся психоз, то опять будет большая разница между простой и дегенеративной формой. В первом случае в анамнезе можно будет найти правильную периодичность приступов, между которыми – интервалы полного здоровья; во втором – чередование припадков происходит в неправильные сроки, а в свободные промежутки нет возможности назвать больного поправившимся. Еще более характерно это различие при хронических формах бреда. При простой классической форме болезнь начинается длительным периодом общего беспокойства и неопределенной подозрительностью; медленно вырабатывается и шлифуется бред преследования; как правило, через много лет к нему примешиваются идеи величия; и опять через долгий срок наступает исходное слабоумие. Это будет хронический бред с систематической эволюцией – delire chronique & evolution systematique. Совершенно иначе протекает этот процесс у дегенерата: в его мозгу внезапно вспыхивает бредовая идея, одна за другой быстро возникают галлюцинации, и все, вместе взятое, представляет собой пеструю смесь мистики, величия, ипохондрии, преследования и всего, что угодно. Дальнейшее течение болезни не укладывается ни в какие рамки. Это будет хронический бред – delire a evolution chronique. Такие атипические случаи представляют всегда резко выраженное наследственное предрасположение. У больных этой группы всегда можно разыскать конституциональные признаки физического или психического порядка – стигматы дегенерации. Характер этиологического момента также играл некоторую роль в диагнозах и прогнозах Маньяна. Вот, например, молодая женщина внезапно заболевшая на другой день после свадьбы, когда ничто не предвещало такой возможности. Подобная причина не может считаться моральным шоком и поэтому надо допустить, что почва, на которой возникла болезнь, была уже давно подготовлена: это будет дегенеративный психоз. Дегенераты реагируют иначе, чем нормальные люди, даже на самые обыкновенные обстоятельства: на рюмку вина, на школу, профессию, на любовь, роды, кормление. Патологические реакции – вот что характеризует дегенеративную психику. Так работал Маньян в убежище св.Анны.
Маньян (Valentin Magnan) родился в 1835 г. в Перпиньяне, умер в 1909 г. в Париже. Он не занимал официальной кафедры, но был учителем многих и многих.
Вот классификация Маньяна:
В этой классификации во втором пункте, под буквой "b" помещено помешательство дегенерата в двух его разновидностях: 1) эпизодические синдромы и 2) эпизодические вспышки. Эпизодические синдромы представляют собой ту группу фактов, которую Морель объединил под названием эмотивного бреда.
После Мореля в ближайшие годы вопрос об этих пограничных состояниях был предметом многочисленных работ. Фальре (1866) указал на их исключительно наследственный характер и на тесную связь с различными нервными состояниями, близкими к истерии. Медико-психологическое общество в 1860-1870 гг. посвятило этой теме несколько заседаний. В 1872 г. Фовиль предостерегал от того, чтобы размножать без числа различного рода пиромании, клептомании и т.д. Он упирал на то, что это единая болезненная группа, хотя и представляющая огромное множество разнообразных картин. Последние были включены в то время в нижеследующий список: 1) болезненное сомнение, 2) боязнь прикосновения, 3) агорафобия, 4) клаустрофобия, 5) топофобия, 6) дипсомания, 7) ситиомания, 8) пиромания, 9) пирофобия, 10) клептофобия, 11) клептомания, 12) ониомания (влечение к покупкам), 13) влечение к игре, 14) к убийству, 15) к самоубийству, 16) ономатомания, 17) аритмомания, 18) эхолалия, 19) копролалия, 20) зоомания, 21) половые извращения, 22) абулия. Все эти синдромы, которыми пестрела психиатрическая литература семидесятых и восьмидесятых годов, представляют собой – по учению Маньяна – нарушения нормального равновесия психофизиологических функций, вызванные врожденным несовершенством мозга; это – явления психического автоматизма в сочетании со слабостью центральных регуляторных инстанций. Все это разнообразные симптомы психического вырождения, столь же характерные, как и многочисленные физические признаки – асимметрии, недоразвития, уродства. Таково было чисто биологическое толкование эмотивного бреда, описанного Морелем.
Из этого круга идей вышли позднейшие работы Пьера Жане, в частности его учение о психастении. Под этим именем Жане объединил крайне разнообразный и совершенно неоднородный материал: в рамки психастении входят у него почти целиком циркулярный психоз и некоторые симптоматологические картины, которые другими позднейшими авторами не без основания относятся в совершенно иные группы; однако, главную массу психастенических расстройств составляют все же эпизодические синдромы Маньяна. Другой разновидностью помешательства дегенератов являются эпизодические бредовые вспышки без наклонности к систематизации. После них дегенерат обыкновенно возвращается в свое обычное состояние. Но, кроме того, при дегенерации наблюдаются еще и другого рода бредовые картины: фиксированный бред, однако, без наклонности к дальнейшей эволюции, большей частью неизлечимый, постепенно переходящий в слабоумие.
Таковы три психотических формы, в которых, по Маньяну, выражается дегенерация. Обратим внимание на то, что хронический бред с прогрессивной эволюцией и наклонностью к образованию незыблемой системы (хроническая паранойя) не включался Маньяном в рамки дегенеративного помешательства. Его фиксированный бред соответствует современным шизофреническим и парафреническим формам. Эпизодические синдромы распределены теперь по различным группам – эпилепсии, истерии, маниакально-депрессивного психоза, конституциональных психопатий и т.д.
2. Учение Мореля в Италии. Ломброзо и криминальная антропология. Гениальность и помешательство. Сторонники и противники Ломброзо.
Учение Мореля о дегенерациях оказалось могучим ферментом, вызвавшим сильное брожение не только в науке о наследственности и в психиатрии, но и в криминологии, которая в то время находилась в состоянии своего рода анабиоза, сдавленная мертвыми схемами так называемой классической школы уголовного права. Криминология лишь отвлеченно рассуждала о преступлении, наказании, восстановлении нарушенного равновесия, об устрашении и предупреждении, но совершенно не касалась живого человека, самого преступника. Единичные исследования на эту тему Аппера, Ловерна, Томсона и других не останавливали на себе внимание. Томсон доказывал, что количество психических расстройств между преступниками очень велико и что главная подготовка тюремного врача должна быть по психиатрии. Вскоре после него Депин выразил удивление, что никто до сих пор не обратил внимание на существенные аномалии душевного склада всех вообще преступников.
Как бы в ответ на эти слова, в следующем же году появился Ломброзо с его знаменитой книгой "Преступный человек". Основное положение Ломброзо сводилось к тону, что существует прирожденный тип уголовного преступника, представляющий собой, с точки зрения антропологии, явление атавизма, а с точки зрения клинической психиатрии – скрытую форму эпилепсии. Сближение прирожденных преступников с эпилептиками, сделанное еще в 1874 г. итальянцем Верджилио, было основано у Ломброзо на обширной статистике. Последующие работы в этой области как со стороны психиатров, так и со стороны юристов и социологов, несколько сгладили односторонность учения Ломброзо. Основанная им итальянская уголовно-антропологическая школа в одном отношении значительно отдалилась от направления, указанного Морелем. Французский психиатр, как мы видели, перечисляя факты дегенерации, отводил большое место, на ряду с наследственностью внешне-материальным и социальным факторам. Эти причины преступности Ломброзо долго оставлял в стороне – его интересовала биология, а не социология преступника. Однако в последующие годы его книга "Преступление, его причины и способы лечения" несколько заполнила этот пробел: последняя глава, посвященная профилактике и терапии преступности, уделяет некоторое внимание социальным моментам: промышленным кризисам, войнам, несовершенству социального строя и проч. Дальнейшие исследования не подтвердили факта специфичности для прирожденного преступника тех признаков, на которые указывал Ломброзо. Сравнение с представителями примитивных рас оказалось совершенно неправильным, так как выяснилось, что примитивные племена обладают тонко-диференцированной системой моральных воззрений и навыков, вытекающих из их экономической и социальной организации. Исследования русского ученого Зернова показали, что неправильности черепа, приводимые Ломброзо, вовсе не представляют специально – атавистических черт. Несмотря на все эти недостатки, итальянский психиатр-криминалист сыграл в истории науки большую роль: Ломброзо понял, что к вопросу о преступлении надо подойти с новой точки зрения, что преступник – субъект ненормальный, в данных условиях существенно отличающийся чем-то от других людей. Ломброзо был убежден, что это что-то целиком помещается в биологическом кругу. Дело оказалось сложнее. Но этим переносом проблемы из области абстрактных наук в сферу точного естествознания он очистил избранную тему от метафизических наслоений.
Цезарь Ломброзо (1835-1909) был профессором психиатрии в Павии и в Турине. Большую сенсацию вызвала его другая работа "Гений и помешательство". Такое сближение, впервые сделанное Аристотелем, высказывал также Дидро, когда говорил о "расстройствах психического механизма, в результате чего появляется с одной стороны гений, а с другой – умалишенный, причем одному воздвигают статуи, а другого сажают на цепь". Аналогичные мысли высказывал Моро де Тур. Этому учению, которое в несколько смутном и неопределенном виде успело прожить целые века, Ломброзо стремился придать остроту и четкость конкретного клинического факта: гений есть эпилептик. Но это – эпилепсия скрытая, о которой писал Морель. "Вместо судорог эпилепсия проявляется здесь одним из своих типических эквивалентов – гениальным творчеством". Мысль Ломброзо в ее наиболее общей форме (независимо от специального ударения на эпилепсию) приобрела ряд сторонников в различных странах. В Германии появились работы Шиллинга, Гагена, Радештока, в Англии – Нисберта и Эллиса, в Италии – Тебальди, Пизани Досси, Дель-Греко; во Франции они вызвали серьезные возражения со стороны Жолли, Реньяра и других.
Последователей Ломброзо во Франции был Шарль Рише. Его большим противником – французский социолог Тард. После Ломброзо основанная им уголовная антропология дала в Италии блестящую плеяду ученых: Эврико Ферри, Сигеле, Фиоретти, Марро, Гарофалло, Серджи, Ферерро, Танци.
3. Влияние Мореля в Германии. Шюле, его классификация. Крафт-Эбинг, его классификация. Реакция против учения о дегенерациях. Циен. Интерес к экзогенным факторам.
Во втором издании "Патологии и терапии душевных болезней" Гризингера (1861) уже слышатся ясные отзвуки идей Мореля: подробно трактуется вопрос о наследственности, приводятся примеры вырождения, говорится о том, что факт наследственности надо понимать широко, принимая во внимание не только психозы, но также эпилепсию, истерию, болезни спинного мозга, и, кроме того, различные странности характера и наклонностей: вспыльчивость, страстность в проч. При этом Гризингер высказывает важную мысль, что обращать внимание следует не только на предков по прямой линии, но также и на все боковые ветви, так как это единственный способ получить полное представление о данной семье в ее целом, а следовательно, оценить более точно свойства и степень наследственного предрасположения отдельного ее члена.
Еще полней воспринял влияние французской школы один из наиболее крупных представителей германской психиатрии последней трети XIX в. – Шюле. Учение о вырождении почти целиком переносится на страницы учебника, изданного Шюле в 1878 г. Эта книга, представляющая собой не только научный, но, по своему блестящему стилю, и крупный литературный памятник, выдержала много изданий; со второго (1880) и третьего издания (1885) вышедшего под измененным названием "Клиническая психиатрия", были сделаны переводы на французский, итальянский, русский и греческий языки. Это была настольная книга каждого психиатра восьмидесятых годов. Впоследствии ее вытеснил учебник Крафт Эбинга, товарища Шюле но совместной работе в Илленау.
В основе подразделения психозов у Шюле лежит антропологический принцип; у одного класса больных болезнь является не приобретенным страданием, а пороком развития: – это и будут различные формы вырождения, обширная группа дегенеративного помешательства. У другого класса больных болезнь приобретена в тот или другой период индивидуальной жизни. Картина болезни, ее течение и исход будут зависеть от того, в каком возрасте началось страдание, а также от степени сопротивляемости мозга. Шюле различает: а) болезни крепкого мозга и б) болезни инвалидного мозга.
Шюле убежден в том, что только тщательная разработка симптоматологии может внести порядок в "хаотическую груду душевных болезней". Если окинуть самым поверхностным взглядом подлежащий изучению материал, то сразу бросаются в глаза три группы резко отличающихся между собой и постоянно повторяющихся состояний: 1) болезненно-усиленная, 2) болезненно-связанная и 3) болезненно-ослабленная психическая деятельность. Нижеприводимая классификация Шюле дает нам наглядное представление об его психиатрической системе:
Такова эта громоздкая классификация, построенная на сочетании антропологического и этиологического принципов, раздробленная на большое число симптоматологических картин, среди которых только прогрессивный паралич стоит особняком, как более резко обозначенная нозологическая единица.
Генрих Шюле (Heinrich Schule, 1840-1916) родился в Фрейбурге, где и кончил университет, после чего всю жизнь жил и работал в Илленау. Обширный материал Илленаусской больницы, огромное оживление в среде ее медицинских работников (куда входили Зандт, Рейх, Гассе, Кирн, Гудден, Крафт-Эбинг), а также учение Мореля, бывшее в фокусе всеобщего внимания, создали в высшей степени благоприятную атмосферу для научной работы, в результате чего из Илленау вышло много психиатрических исследований, в том числе труды Шюле. К этим годам относятся его "Данные вскрытий с приложением историй болезней и эпикризов" (1874) и первое издание его учебника (1877).
Из школы Илленау вышел Крафт-Эбивг, наследник кафедры Мейнерта, один из наиболее знаменитых представителей психиатрической науки конца XIX в. Его "Учебник психиатрии", появившийся в 1890 г. в русской переводе, оказал сильное влияние на развитие психиатрии в России. Франция была в то время свободна от всякого иностранного влияния: в ней безраздельно царил Маньян. Но в других странах психиатрическая система венского клинициста расценивалась, как наиболее полное достижение в познании душевных болезней.
Как уже было сказано, учение Крафт-Эбинга представляет дальнейшее развитие тех взглядов, которые Шюле и он совместно разрабатывали в Илленау: в основе лежит антрополого-этиологический принцип подразделения психозов. Идея дегенерации служит одним из руководящих начал всей системы, а симптоматологическая точка зрения служит тем способом посредством которого достигается обрисовка клинических картин.
Крафт-Эбинг делит все психозы на две большие группы:
К последней группе относится: идиотизм (называемый при наличии тяжелых признаков вырождения – кретинизмом), который делится на две группы:
Наибольший интерес представляет группа А, обнимающая собою огромное большинство форм, изучаемых психиатрией. Она подразделяется на два отдела:
Вот классификация Крафт-Эбинга:
Прибавление:
Идиотизм (при соединении его с телесными признаками вырождения – кретинизм).
Рассмотрим некоторые из наиболее типичных для Крафт-Эбинга рубрик приведенной классификации.
Что такое конституционально-аффективное, или резонирующее помешательство? Это не есть какая-либо резко очерченная форма. Это обширная группа, куда входят дегенеранты с различными аномалиями характера, представляющие по временам мимолетные состояния маниакального возбуждения или меланхолической депрессии. Бредовых идей, в настоящем смысле слова, здесь не бывает, или же, в худшем случае, они наблюдаются в виде кратковременного, едва намеченного эпизода. В эту группу входят, таким образом, те больные, которые школой Маньяна (Легрен) рассматривались, как самая низшая ступень дегенеративных психозов.
Что такое первичное сумасшествие (паранойя)? Под этим названием Крафт-Эбинг понимает "хроническую душевную болезнь", главным симптомом которой служат идеи бреда, и которая встречается исключительно у тяжко-предрасположенных лиц, часто возникая у них из предшествующих ей конституциональных неврозов. Различают позднюю паранойю и прирожденную.
Прирожденная (так называемая оригинарная) форма характеризуется тем, что бред начинается еще до периода полового развития или, по крайней мере, во время этого периода, а потом развитие болезни идет параллельно развитию личности, так что к зрелым годам прочно устанавливается такой же систематизированный бред преследования и величия, какой наблюдается в случаях поздней паранойи. Эта форма вполне соответствует некоторым случаям "бреда с хронической эволюцией у дегенератов" по классификации Маньяна.
При поздней, или приобретенной паранойе у субъекта в детстве и юности не наблюдается никаких особенных отклонений в психической сфере. Начинается болезнь всегда по окончании периода полового развития, нередко лишь к сороковым годам жизни. Она дает следующие разновидности:
Те случаи, которые Крафт-Эбинг помещал в эту группу, Маньян относил в следящие две категории:
Третий класс психических вырождений у Крафт-Эбинга составляет периодическое помешательство. В этом пункте имеется резкое расхождение с Маньяном, который не причислял периодические психозы к болезням дегенеративного характера. Крафт-Эбинг, ссылаясь на Мореля и несколько сгущая мысль последнего, рассматривает самый факт периодичности как несомненный признак вырождения. Периодическое помешательство Крафт-Эбинга – концепция более широкая, чем периодический психоз (циркулярный у Фальре и Байарже); оно может проявляться в следующих формах:
Менструальное помешательство.
Из других работ Крафт-Эбинга на первый план надо поставить его "Учебник судебной психологии" и, в еще большей степени, совершенно исключительный по своему значению труд – "Половую психопатию" (Psychopathia sexualis). До этого времени лишь отдельные наблюдения и статья далеко в недостаточной степени пытались приподнять завесу над этой темной областью. Крафт-Эбинг сразу дал монографию, настолько исчерпывающую, что в течение целого ряда лет трудно было прибавить что-либо существенно новое к собранному им материалу. Есть основание утверждать, что именно эта работа является главным достижением знаменитого венского психиатра. Она создала ему в свое время немало врагов: многим казалось, что неуместно выносить на свет все эти "исключительные случаи", все эти позорные тайны. Но Крафт Эбинг работал как естествоиспытатель, и последующие годы показали, как необходим был его смелый почин для всестороннего познания одной из важнейших психофизиологических функций человеческого организма: книга о половой психопатии послужила началом ценнейших работ в психиатрии, в науке о праве, в педологии и т.д.
Всю свою жизнь Крафт-Эбинг настойчиво работал над вопросом об этиологии прогрессивного паралича. Он был убежденным сторонником Эрба и Фурнье. Огромное впечатление на московском международном съезде 1897 г. произвело сообщение Крафт-Эбинга, сделанное от лица исследователя, "пожелавшего остаться неизвестным": девяти паралитикам были сделаны прививки сифилиса, причем все эти больные оказались иммунными. Тогда же на московском съезде он запечатлел в короткой формуле, всю, как ему казалось, этиологию прогрессивного паралича: сифилизация и цивилизация.
Крафт-Эбинг (1840-1902) родился в Мангейме. Учился медицине вместе со своим современником и другой Эрбом сперва в Гейдельберге, а потом в Цюрихе, где он застал еще Гризингера. Свое медицинское образование он закончил в Вене. В течение нескольких лет он был ассистентом в Илленау, после чего короткое время профессором психиатрии в Страссбурге, а потом в Граце. В 1889 г. он был приглашен в Вену, где вскоре получил кафедру, освободившуюся за смертью Мейнерта. Профессорская в литературная деятельность Крафт-Эбинга сделала его имя широко известным во всем мире.
В восьмидесятых и девяностых годах многим казалось, что учение о наследственности и о дегенерации почти окончательно разрешило вопрос о происхождении психозов. Крафт-Эбинг утверждал, что этиология душевных болезней нам известна гораздо лучше, чем этиология в других областях медицины. Однако прошло лишь немного лет, и против всего этого направления не замедлила появиться вполне естественная реакция.
В 1894 г., почти одновременно, вышли в свет две книги: "Основы физиологической психологии" и "Психиатрия". Автором этих трудов был Циэн (Ziehen). Горячий сторонник ассоциационной психологии и к тому же интеллектуалист, склонный считать волю за нечто мифическое, существование чего не подтверждается фактами, Циэн нарисовал ряд симптоматологических картин душевных расстройств, и в этом отношении его психиатрия мало чем отличается от того, что предлагали Шюле и Крафт Эбинг. По одним только симптомам, – говорит Шюле, – нет возможности отличить, развился ли психоз на генеративной или совершенно здоровой почве. "Не существует резкой пограничной черты между дегенеративными психозами и всеми остальными". Циэн не отрицает наследственности и дегенерации; он согласен, что эти факторы играют большую роль, и что некоторые психозы по существу являются признаками вырождения. Однако они не выражаются такими признаками, которые позволили бы включить их в особые нозологические рамки.
Еще дальше отошел от идеи наследственности Крепелин. Причины душевных болезней распадаются на две группы: экзогенные и эндогенные. Это разделение, которое впервые предложил Мебиус, было принято Крепелином и с этих пор сделалось одним из основных понятий психиатрии. Среди эндогенных причин, в главе "О личном предрасположении", рассматривается вопрос о наследственности, о пороках развития и о воспитании, а под именем вырождения, – говорит Крепелин, – "мы разумеем выступление унаследованных свойств, затрудняющих или делающих невозможным достижение общих жизненных целей".
Крепелин признает до известной степени значение этого фактора. Но уже давно прошло то время, когда в психиатрии все вращалось вокруг дегенерации, как существенно важного центра.
4. Начало учения о психогении. Гипноз и внушение. Шарко. Льебо. Мебиус. Пьер Жане. Кох и пограничные состояния.
К восьмидесятым годам XIX столетия относится усиленная научная разработка явлений гипноза как лечебного метода. Несмотря на то, что уже очень скоро обнаружилось сравнительно небольшое значение этого приема в терапии психозов в тесном смысле слова, однако, изучение названной области оказало сильное влияние на выяснение этиологической роли психогенного фактора и отразилось в большой мере на учении об истерии и других "неврозах". Гипнотизм помог поставить и подвергнуть обработке целый ряд вопросов так называемой малой психиатрии; от него получила начало вся психотерапия и в частности психоанализ, который значительно углубил наши знания нормальной и патологической психологии.
Здесь не может быть дана подробная история развития учения о гипнозе и только главнейшие этапы будут указаны в нижеследующем изложении.
Месмер (1734-1815), уроженец Вены, выступил в Париже около 1780 г. с теорией "животного магнетизма", согласно которой из тела магнетизера, при посредстве пассов, или легкого соприкосновения, переходит в организм больного особый флюид, оказывающий целительное действие. Его ученик Пюисегюр (1751-1825) напал на явление сомнамбулизма, вызываемого у некоторых лиц "магнетическими пассами". Шагом вперед было наблюдение португальца Фария, что достаточно несколько минут смотреть пристально на человека, повторяя повелительным голосом "спите", чтобы вызвать у последнего сомнамбулическое состояние, что и было изложено в книге Фария в 1819 г. Джемс Брэд, манчестерский хирург (1795-1860), установил систематическими опытами, что главная роль в наступлении гипнотического сна принадлежит утомлению органов чувств, например, глаз, при долгом смотрении на блестящую точку. В 1841 г. Брэд издал сочинение "Неврогипнология" и в 1846 г. "Власть души над телом". Он с хорошими результатами лечил некоторые формы судорог, головных болей, невралгии и даже производил небольшие хирургические операции под гипнозом. В таком состоянии был этот вопрос, когда появился Шарко.
Шарко воспользовался гипнотизмом для исследования явлений истерии. С этими больными он столкнулся в Сальпетриере (случайно, по словам Пьера Мари); они по традиции помещались в отделении эпилептиков. Очутившись среди хаоса эпилепсии и истерии, он хотел выяснить, описать, классифицировать – одним словом, внести порядок в эту смесь болезней и симптомов, с которой встретился. Шарко не мог в то время учесть всех последствий тесного соприкосновения его истеричек с больными эпилепсией, благодаря чему в припадок "большой истерии" вошли явно эпилептические элементы – "тоническая фаза, фаза клоническая и т.п.". Вместе с тем наклонность Шарко к классификации и гениальная способность к выделению резко очерченных нозологических групп и симптомокомплексов, заставили его и здесь проводить такие же резкие деления, не оправдавшиеся, однако, в процессе последующего изучения.
Шарко (Charcot Jean-Martin, 1825-1893) родился в Париже, где и воспитывался, и после защиты диссертации об arthritis nodosa (1858) вскоре сделался врачей в Сальпетриере. Начавши здесь (1862) с очень малого, он создал величайшую неврологическую клинику конца XIX в., куда стекались ученики со всех концов цивилизованного мира. Пять томов его Lemons du Mardi – собрание лекций за двадцатилетний период (1872-1892) служат памятником его жизни и деятельности. Гениальный клиницист, обладавший совершенно исключительным даром наблюдения, Шарко был одинаково велик во всех областях медицины. Особенно замечательны его исследования о распределении моторных и сенсорных функций в мозговых извилинах (1885), выяснение анатомии внутренней капсулы и ее пучков, описание ряда отдельных синдромов при ее поражении: гемиплегии, гемихореи, гемианестезии. Ему принадлежит (вместе с Пьером Мари) систематизация учения о мышечных атрофиях, созданного Дюшеном, выделение амиотрофического бокового склероза, описание гастрических криз и молниеносных болей при табесе. Исключительно блестящим периодом деятельности Шарко были 1879-1885 гг., когда вместе с Ш.Рише, Жиль де ла Турет, Пьером Жане и другими, он усиленно занимался гипнотическими опытами и заложил основание новому учению о психогенной природе истерии.
Шарко назвал истерию психозом. Если принять во внимание пестроту, многообразие и кажущуюся разнородность истерических симптомов, которые, поражая наблюдателей отсутствием всякой закономерности, ставили их в тупик и в конце концов принудили отказаться от дальнейших попыток отыскания анатомической локализации истерии, станет понятным то внезапное просветление и мгновенное разрешение запутанной проблемы, которое дал Шарко. Перенос вопроса о патогенезе истерических явлений из одной плоскости в другую – из физиологии в психологию, послужил исходной точкой для немногочисленных исследований функциональных неврозов, или психогенных расстройств. Шарко считал, что восприимчивость к гипнозу свойственна только лицам, предрасположенным к истерии; в происхождении гипнотического сна он приписывал большое значение чисто физиологическим изменениям периферических аппаратов. Но, несмотря на ясное понимание многих особенностей психики истеричных, он еще не оценивал с полной ясностью преобладающей роли внушения, как гипнозогенного фактора. Эту задачу исполнила так называемая Нансийская школа, в лице ее главных представителей – Льебо и Бернгейма.
Льебо (Liebault) родился в 1823 г. в Жавиеве, в крестьянской семье. Еще будучи студентом Страссбургского университета, он заинтересовался сочинениями о животном магнетизме. Открыв в Нанси частную поликлинику, Льебо стал лечить больных но своему методу, состоявшему в усыплении посредством словесного внушения. Ему принадлежит книга "Лечение внушением и его механизм" (1891), в которой он сгруппировал материалы своих предыдущих работ и подвел итоги многолетней научной и практической деятельности. Льебо решительно отрицал всякий магнетизм, флюид, а также и какое-либо специальное изменение периферических нервных аппаратов, и объяснял гипноз всецело внушением, основанным на внушаемости, которая является нормальным свойством человеческой психики. Взгляды Льебо подтвердил и дополнил многочисленными экспериментами Бернгейм (1837-1919), бывший в то время профессором терапевтической клиники в Нанси.
В Германии вопросы гипнотизма нашли многочисленных и усердных исследователей. Одним из первых выступил Гейденгейн в Бреславле. Он всецело стоял на точке зрения Нансийской школы. В ближайшие годы в этой области работали: Прейер, Чермак, Мебиус, Форель, Штрюмпель, Десуар, Молль, Левенфельд, Шренк-Ноптгаг и, в более позднее время – Блейлер, Оскар Фохт, Бродман. В Швеции в девяностых годах многочисленные опыты производил Веттерштранд. В России первыми учеными, занявшимися этой областью, были Мочутковский и Оке. Из психиатров Петербургской школы следует назвать Рыбалкина, Даиилло, Розенбаха, Мендельсона и, наконец, Бехтерева. В Москве впервые, в девяностых годах, читал в университете курс лекций о гипнотизме Токарский, а впоследствии – Рыбаков.
Учение о гипнозе и внушении пролило свет на явления, так называемого "индуцированного помешательства", известного уже давно, но долгое время остававшегося загадочным и непонятным.
Первый случай такого рода описал Берлин в 1819 г. Иделер в 1838 г. говорил о "заразительности" помешательства. Больная, – пожилая женщина, убежденная в том, что некий высокопоставленный чиновник собирается на ней жениться, привила эту идею своему мужу; оба помещены были в Шаритэ, где больная вскоре умерла, а муж ее совершенно поправился. В 1846 г. "о психической инфекции" писал Гоффбауер, после которого выступили с соответствующими наблюдениями Каспер, Нассе, Крамер, Костер, Леман. Тщательной обработке подвергли эту тему французские исследователи: Моро де Тур, Дагрон, Маре, Байарже; после доклада Ласега и Фальре (1877) эта форма болезни приобрела полное право гражданства, вместе с названием "помешательства вдвоем" – folio a deux. Дальнейшая разработка вопроса принадлежит Легран дю Соль (шестая глава его книги "Бред преследования") и Режи (монография "Folie a deux", 1880). Исследования только что названных авторов выяснили условия, при которых наблюдаются индуцированные психозы: 1) лицо, от которого исходит бред (индуктор), должен быть в интеллектуальном отношении более развитым, более активным и пользоваться авторитетом у того, кто воспринимает его идеи; это второе лицо (индуцированный) отличается пассивностью, по крайней мере, по отношению к индуктору, дебильностыо, истеричностью; 2) индуктор и индуцированный должны быть подвержены влиянию одной и той же среды, жить общими интересами, желаниями, опасениями и большею частью даже обитать под одной кровлей; 3) бред индуктора всегда более или менее правдоподобен – это систематизированный бред параноика, человека экспансивного и энергичного. Из всего этого с полной несомненностью вытекает, что для здорового в психическом отношении человека даже долголетнее общение с душевнобольным является совершенно безопасным – вопрос неоднократно подымавшийся с разных сторон при обсуждении профессионального риска, связанного с работой в психиатрических учреждениях. На тему об индуцированном помешательстве писали русские авторы: Яковенко (1887) и Константиновский (1892). Небольшую, но ценную монографию представили рижский врач Шенфельд (1893), впоследствии трагически погибший от руки душевнобольного.
Более сложные проявления индуцированного помешательства, – так называемые психические эпидемии, уже давно возбуждавшие удивление, также получили свое истолкование, как факты патологического подражания и массового внушения. На смену значительно устаревшей монографии Кальмейля (1845) явился капитальный труд Геккера о народных заболеваниях средних веков (1865), но только в девяностых годах весь этот вопрос подвергся истинно научному освещению. Из русских авторов об этом писали Сикорский, наблюдавший воочию эпидемию такого рода в Киевской губернии в 1893 г., Мицкевич ("Истерия за полярным кругом", 1893) и Токарский, диссертация которого "Меряченье" (болезнь судорожных подергиваний у сибирских инородцев) много способствовала выяснению истероидного характера этих социально-патологических проявлений. Из позднейших исследований на эту тему должны быть названы: "О значении внушения в социальной жизни" Бехтерева (1909) "О бредовых идеях в жизни народов" Фридмана (1905) и "К учению о психических эпидемиях" Вейгандта (1908). Сознавая, что односторонне-психологическая трактовка подобных фактов совершенно недостаточна, Вилли Гельпах сделал попытку подойти к психическим эпидемиям с точки зрения социально-экономической. В этом духе написана его небольшая работа – Die psychischen Epidemien.
Девяностые годы – этот период повсеместной политической реакции – характеризуются, между прочим, повышенным интересом к вопросам медицинской психологии не только со стороны врачебных кругов, но и широких масс более или менее образованных людей. Лихорадочное развитие промышленности (особенно в Германии после франко-прусской войны и полученной контрибуции), ускорение темпа жизни и усиление всеобщей конкуренции – все это предъявляло огромные требования к нервной энергии человека. Незадолго перед этим выступил американский врач Бирд (1839-1883) со своим учением о неврастении. Новый термин был сразу воспринят, как отвечавший потребности. Нарасхват покупалась популярно-научная брошюра Крафт-Эбинга "Наш нервный век". Увлечение спиритизмом волной прокатилось по Америке и Европе. С некоторым преувеличением можно сказать, что состоятельные классы Нового и Старого света буквально бредили "нервами". Неудивительно, что в это десятилетие так быстро двинулось вперед учение о психоневрозах и пограничных состояниях. Уже накоплен был большой материал, унаследованный от Трела, впервые с такой ясностью поставившего вопрос о полунормальных людях (les demi-alienes) и от Моро де Тур с его идеей о "настоящих умственных метисах", которые вскоре лотом у Мореля и Маньяна получили название вырождающихся, иногда ничтожных и жалких, иногда, наоборот, не только не лишенных социальной ценности, но и заслуживающих парадоксального наименования "дегенератов высшего сорта" (degeneres superieurs). Весь этот круг идей, в связи с учением Шарко о психогенном происхождении истерии, с учением о неврастении, с идеями Ломброзо о гениальности и преступности, стал предметом систематического исследования со стороны целого ряда крупных ученых. Это были: Мебиус, Штрюмпель, Дюбуа, Жане, Кох, Дежерин и, наконец, Бабинский. Мебиус (1853-1907) – лейпцигский невропатолог, автор ценных работ о табесе, о Базедовой болезни, мигрени, параличе глазных мышц, односторонней атрофии лица, убежденный сторонник сифилитического происхождения прогрессивного паралича, был провозвестником идей Шарко и Маньяна в Германии. Он определил истерию как болезнь, возникающую от представлений, и первый ясно формулировал принцип подразделения всех этиологических факторов на две группы: экзогенных и эндогенных – мысль очень простая, но долго не находившая своего адекватного термина. Мебиус известен также как автор совершенно нового рода научных исследований: так называемых патографий, жизнеописаний выдающихся людей, с точки зрения психопатологии и медицинской психологии. Блестящи по содержанию и форме принадлежащие его перу патографии Руссо, Гете, Шопенгауэра, Шумана и других.
Интерес к пограничным состояниям выразился у Мебиуса, между прочим, в его начинаниях терапевтического характера. С его именем связано истинное начало санаторной медицины, обслуживающей больных психоневрозами и легкими психозами, не требующих интернирования. В 1896 г. он опубликовал свою работу "О лечении нервных болезней и об организации лечебных учреждений для нервнобольных". В ответ на его призыв, около Берлина, в Целендорфе открыт был санаторий Haus Schbnow, во главе которого стал известный психиатр Лэр. Водолечение, электролечение, массаж в другие виды физиотерапии в то время быстро приобретали популярность, но идея Мебиуса состояла главным образом в том, чтобы в санаториях проводился трудовой режим как основной терапевтический метод. Вскоре санаторное дело в Германии, Швейцарии, Голландии, Швеции стало быстро идти вперед. Постепенно, наряду с другими способами лечения, начала приобретать все большее значение развившаяся под влиянием гипнотизма психотерапия. Знаменитый интернист Штрюмпель настойчиво указывал на роль психического фактора в этиологии и терапии множества внутренних заболеваний и функциональных нервных расстройств. Но наиболее яркое выражение эти идеи получили у швейцарского невропатолога Дюбуа. Его книга "Психоневрозы и их психическое лечение", вышедшая в 1904 г. и вскоре переведенная на все европейские языки, сильно способствовала распространению психотерапевтических идей и сделала родину ее автора, Берн, местом паломничества многих тысяч больных, страдающих функциональными заболеваниями нервной системы. Конец XIX и начало XX веков выдвинули другого замечательного исследователя неврозов. Ученик Шарко, Пьер Жане, уже давно известный своими работами "О психике истеричных" и "О психическом автоматизме", опубликовал в 1904 г. двухтомное сочинение под заглавием "Obsessions et Psychastenie", хотя далеко не безукоризненное в нозологическом отношении (так как под понятие психастении подводились совершенно разнородные по существу процессы и состояния), но замечательное по глубине психологического анализа. Это одна из первых принципиально важных попыток объяснения психопатологических симптомов из основных свойств личности, понимаемой, как организованное единство.
Современник Мебиуса, Кох (1841-1904) сделал первый на ненецком языке опыт исчерпывающего обзора всей области пограничных состояний, начиная от легких и кратковременных расстройств настроения до самых тяжелых дегенеративных картин. Книга Коха "О состояниях психической неполноценности" пробудила интерес к научной классификации пограничных состояний и послужила одним из источников, составивших впоследствии отдельное течение в психиатрии, направленное на изучение психопатических личностей. Вскоре за эту тему взялся Крепелин и значительно позже – Курт Шнейдер. Не ограничиваясь изучением психопатической неполноценности взрослых, Кох написал отдельную работу о соответствующих явлениях у детей школьного возраста. Вместе с Трегером и Уфером он основал специальное издание – "Die Kinderfehler". Его друг и ученик Ремер выступил с исследованием "О психопатических неполноценностях грудного возраста". Названные работы послужили большим толчком к развитию в Германии науки о нервном ребенке, – теоретической и практической дефектологии, этой самостоятельной ветви психиатрии, обособившейся от общего ствола и получившей впоследствии такое мощное развитие во всех странах. К этому времени относится более или менее систематическая обработка всей области детской психиатрии.
5. Психозы детского возраста.
История развития учения о психозах детского возраста, если оглянуться назад, представляет следующие этапы:
Первый этап, который можно назвать отрицательным, так как возможность психического расстройства у ребенка попросту отрицалась, тянулся до пятидесятых годов XIX века. Это отрицательное отношение было, так сказать, принципиальным. Полагали, что психоз является печальной привилегией человека, уже изведавшего трудности жизни и роковое влияние страстей. Даже с чисто психофизиологической точки зрения доказывалось, что элементарность и сравнительная простота мозговых актов гарантирует детей от душевных болезней. При этом сознательно игнорировали идиотизм и кретинизм, как врожденные состояния, не представляющие особого общественного или терапевтического интереса. Наблюдавшиеся иногда у дефективных детей буйные состояния, рассматривались как осложнение их основного состояния. Карус в своей "Психологии" (1809) категорически заявил, что у детей наблюдается только слабоумие, но никогда не бывает помешательства.
Однако уже с начала XIX века стали попадаться отдельные казуистические наблюдения, шедшие в разрез с только что изложенным категорическим взглядом. Начали допускать, что страх, острые боли, сильное переутомление, ушибы головы могут, хотя и в сравнительно редких случаях, повести у детей к настоящим психозам. В 1825 г. Каспер в книге "Медицинская статистика" уже приводит цифры самоубийств детей; последние рассматриваются им как результат сильнейших огорчений, вызванных обидами, наказаниями и т.п.; вместе с тем, уже кое-где начинает проскальзывать мысль о возможности меланхолии в детском возрасте. В "Трактате" Притчарда (1825), в судебно-медицинском "Руководстве" Марка, в "Лекциях" Гислена попадаются отдельные указания на эту тему. Наконец, Целлер высказал определенный взгляд, что у детей наблюдается совершенно такое же течение душевной болезни, как у взрослых, а именно: начальная меланхолия переходит в манию и потом в деменцию. Интересное наблюдение опубликовал в 1846 г. Шольц: у ребенка, после периода сильного возбуждения, развилось слабоумие с расстройством речи и симптомами паралича; при вскрытии найдены были значительные изменения мозга и его оболочек. Это был, без сомнения, случай детского прогрессивного паралича. Однако такой диагностики в то время еще никто не мог допустить. В последующие годы значительным шагом вперед была работа Тора: "Галлюцинация в детском возрасте". Этим закончился второй этап истории детской психиатрии, который можно назвать периодом разрозненных указаний и несистематизированной казуистики.
Третий этап начинается с работы английского педиатра Веста. Он описывает у детей, кроме слабоумия и эпилепсии, также и "истинное помешательство" и, кроме того, различные аномалии настроений, совершенно такие же, как у взрослых, но только протекающие в более мягких формах. Еще раньше, в 1855 г., Дюран-Фардель вновь обратил внимание на самоубийства детей. В это время в Бисетре открывается первое по времени специально детское отделение, и в 1856 г. в Парижском университете защищается первая диссертация на тему "О психическом расстройстве у детей, особенно о мании". После этого в Германии, Англии, Швейцарии, Америке быстро увеличивается число казуистических сообщений. В 1864 г. выходит монография Беркана. Этот автор собрал 55 случаев психозов у детей до двенадцати лет, распределенных по следующим рубрикам: меланхолия, мания, галлюцинаторное помешательство и слабоумие (последнее является у Беркана, во-первых, исходом меланхолии и мании и, во-вторых, последствием инфекционных болезней, протекавших с судорогами и другими мозговыми явлениями). Работа Беркана завершает собой этот третий этап: психозы в детском возрасте становятся доказанным фактом.
Четвертый этап начинается книгой Маудсли: "Физиология и патология души". Этот труд, по мнению Эмминггауза, служит поворотным пунктом в истории детской психиатрии. Маудсли указал на возраст, как на этиологический момент, систематизировал и оформил все известное до него, и предложил следующую классификацию детских психозов:
Современная эпоха в истории детской психиатрии начинается крупным научным достижением, книгой Эммингауза "Психические расстройства детского возраста" (1887). Он различает у детей следующие заболевания: 1) церебральная неврастения, 2) меланхолия с наклонностью к самоубийству, 3) мания, 4) острое слабоумие, 5) ипохондрия, 6) паранойя, 7) навязчивые мысли, 8) транзиторное помешательство, 9) периодическое помешательство, 10) моральное помешательство, 11) идиотизм, 12) эпилепсия.
Эмминггауз (Н.Emminghaus, 1845-1904) родился в Веймаре, медицинское образование получил в Иене, был одно время приват-доцентом в Вюрцбурге, а потом, с 1880 по 1886 гг., – профессором психиатрии и невропатологии в Дерпте, после чего занимал кафедру в Фрейбурге, где и умер, оставив после себя классический курс "Общей психопатологии" (1878) и только что упомянутую монографию "О детских психозах".
В 1889 г. на тему о детских психозах вышла книга Моро, а в 1889 г. выступил Мангеймер. В Англии Этот вопрос обрабатывал в 1900 г. Айрленд. В Германии в 1902 г. появилась работа Ивфельда, вскоре начали выходить отдельными выпусками известные исследования Циана "Душевные болезни детского возраста" (1902-1904), лекции Штромайера и, наконец, замечательный труд Гомбургера.
Параллельно теоретическим достижениям этого отдела психиатрии быстро умножались и усовершенствовались детские отделения в больницах. Самостоятельные учреждения открыты были в Москве: школа-лечебница для психически-больных детей, основанная О.Б.Фельцманом (1915) и образцовая клиника Второго Московского государственного университета, созданная Гиляровским (1922).
В тесной связи с психопатологией детского возраста находится и самое возникновение и дальнейшее развитие, так называемого "метода тестов", или задач для определения интеллектуального уровня субъекта. Творцом в этой области был ученик Шарко – Альфред Бине (1857-1912). Его принцип "метрической шкалы умственных способностей" в целом ряде вариантов был применен к психиатрии, где надеялись этим путем обрести твердые диагностические критерии. Однако эта методика не оправдала надежд. По словам Ясперса, нет до сих пор ни одного теста, который оказывал бы большие услуги, чем умело проведенная беседа с удачно поставленными вопросами. Много труда потратили в указанном направлении Зоммер, Циен, а из русских авторов – Бернштейн, Россолимо, Бехтерев, психолог Нечаев и другие.