ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Кальбаум, его жизнь и деятельность. Описание кататонии. Геккер и гебефрения.
На протяжении всего XIX века как во Франции, так и в Германии время от времени в различных вариантах высказывалась мысль о коренном различии между картинами болезни и болезнью, как таковой. Яркими иллюстрациями для этого противоположения могли служить прогрессивный паралич и циркулярный психоз – и здесь и там диагноз ставился не по одним лишь симптомам, – принималось во внимание течение и весь клинический облик того и другого процесса в его целом. Эту разницу особенно ярко оттенил Кальбаум, предложив слово – "симптомокомплекс". Психиатрии как будто не хватало именно этого термина для того, чтобы у нее внезапно раскрылись глаза на весь пройденный путь, во время которого она занималась главным образом симптомокомплексами, принимая их ошибочно за болезни. Кальбаум решил испробовать другой путь, ведущий к отысканию болезней. Значение этого исследователя для всего дальнейшего развития науки огромно: мысли Кальбаума легли в основу клинического мировоззрения Крепелина.
Карл Людвиг Кальбаум (1828-1899) всю свою жизнь прожил в немецкой провинции, сперва врачей в больнице Алленберг в Восточной Пруссии, потом в своей собственной лечебнице в Герлице. Надо думать, что его первый литературный труд, "Группировка душевных болезней", где он подвергает систематической критике почти все существовавшие в то время классификации психозов, был естественным следствием неудовлетворенных исканий. Кальбаум мечтал о биологически обоснованном подразделении психозов. Своему близкому другу и сотруднику, Геккеру (1843-1899), он сообщал свои мысли. Последний в 1868 г. описал, по его предложению, особую форму психоза, наблюдаемую в юношеском возрасте. Они дали ей название – гебефрения. Это было, по их мнению, после прогрессивного паралича и циркулярного психоза, третьим заболеванием, построенным по нозологическому принципу. Но несравненно большее значение имела работа самого Кальбаума "О кататонии". Первое заявление об этой новой болезни было сделано им на съезде естествоиспытателей в Инсбруке, в 1869 г. Через пять лет появилась его знаменитая монография "Die Katatonie oder das Spannungsirresein". Уже предисловие к этой работе блещет новизной идей, силой и яркостью выражений. Кальбаум говорит, что хочет показать на живом примере плодотворность предлагаемого им клинического метода. Его цель – подчеркнуть полную бесполезность старой психологической симптоматологии, благодаря которой наука о душевных болезнях так долго пребывает на мертвой точке. Впрочем, исследователи уже давно пользовались новым методом, но пользовались им бессознательно, хотя при его помощи и удалось выделить такой важный процесс, как прогрессивный паралич помешанных. Геккер сделал еще один шаг: он выделил гебефрению. Описав кататонию, Кальбаум хотел создать еще один клинический тип, аналогичный только что названным заболеваниям. Но что такое клинический метод? Этот метод ставит своей задачей, во-первых, отыскание физических симптомов болезней, во-вторых, выяснение всего хода их развития, этапов и последовательного чередования картин. Только весь процесс в его целом, включая психологическую и физическую симптоматологию, течение и исход, определяет болезнь. Кататония дает нам пример чередования совершенно различных симптомокомплексов, из которых в результате складывается единый болезненный процесс.
То, что Кальбаум назвал кататоническими симптомами, прежние психиатры наблюдали нередко. Они включали Эти симптомы в общую картину – Melancholiae amonitae, и, снабдив свои наблюдения произвольными психологическими объяснениями, строили гипотезы о мыслях, чувствах, галлюцинациях; между тем надо было только объективно наблюдать и описывать. Описание кататонии Кальбаумом можно назвать классическим: однообразные позы, негативизм, стереотипные движения, эпилептиформные приступы очерчены им так художественно, что последующим авторам почти ничего не пришлось добавлять. Для маниакальной стадии болезни характерно, по его мнению, "патетическое поведение больного, возбужденное состояние, с налетом какого-то актерства, театральности", что выражается в его речах, напоминающих иногда какую-то декламацию; иногда же эта речь – бессмысленный набор слов – вербигерация; часто больные сохраняют ничем не мотивированное молчание. Не надо думать, – говорит Кальбаум, – что эта картина, обозначаемая именем атонической меланхолии, есть истинная меланхолия с печальными мыслями: во многих случаях лицо больного не обнаруживает никакого страдания, иногда он даже улыбается, и вдруг состояние ступора переходит в сильнейшее возбуждение. Характерен симптом, носящий название восковой гибкости. Что касается субъективных жалоб, то на первом плане стоят сильные головные боли, преимущественно в области затылка. В дальнейшем у больных часто развивается туберкулез.
Таково талантливое изображение, которое, пройдя через обработку, данную ему сперва Крепелином, а потом Блейлером, легло в основу современной концепции шизофрении.
2. Классификация Кальбаума. Причины ее непопулярности.
В 1879 году Кальбаум опубликовал "Клинико-диагностическне точки зрения в психопатологии". В этой работе он подробно формулирует свои основные нозологические воззрения. Здесь он говорит о превращаемости клинических картин, о переходе мании в меланхолию или в какое-нибудь другое психотическое состояние – в бред, спутанность, наконец, в слабоумие; он детально проводит различие между основным процессом и формами, которые последний склонен принимать временами, избирая то одну, то другую; и Кальбаум старается убедить, что называть эти формы болезнями так же бессмысленно, как обозначать этим именем лихорадку, водянку, кахексию – все это симптоматологические картины, которые внутренняя патология также когда-то рассматривала, как отдельные болезни. Итак: назвать симптомокомплекс – не значит назвать болезнь. Эту задачу выполняет только диагноз клинический.
Второе основное положение клинической психиатрии формулировано Кальбаумом так: психозы с видоизменяющимися) чередующимися симптомокомплексами представляют собой расстройства душевной деятельности во всех ее направлениях; такие психозы часто ведут к заключительному слабоумию. Это – группа везании.
Наоборот, психозы с более неподвижными, стационарными симптомокомплексами представляют собой расстройства душевной деятельности только в одном иди, во всяком случае, в немногих направлениях; такие частичные поражения не ведут к распаду личности, т.е. не заканчиваются слабоумием. Это группа векордии.
Таким образом, психопатологическая сущность болезни, с одной стороны, и клиническое течение ее – с другой, находятся между собой в постоянном и закономерном соотношении.
Важной особенностью системы Кальбаума является то внимание, которое он уделяет биологическим периодам жизни человека.
Приводим классификацию Кальбаума:
В этой классификации, отличающейся глубокой продуманностью, особенно оригинальны рубрики 3 и 4: векордия и везання противополагаемые одна другой, как клинические и симптоматологические контрасты.
Психиатрические воззрения Кальбаума не получили распространения. Как замечает Клеменс Нейссер, не нашлось психиатра, который взял бы на себя труд подвергнуть их критике, и не нашлось ни одного, который бы их принял. Кальбаум был предан на целую четверть века довольно основательному забвению. Habent sua fata libelli, и судьба книг отражается в той или иной мере и на судьбе их авторов. Что касается Кальбаума, то известно, что он довольно тяжело переживал "заговор молчания", образовавшийся вокруг его научных идей. Незадолго до смерти он имел возможность увидеть свое учение в новом и ярком свете на страницах руководства, автор которого признал в нем своего идейного наставника и вождя.
Революция, подготовленная Кальбаумом в маленьком провинциальном Горлице, была завершена в Гейдельберге через 30 лет Крепелином.