ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
Классическим выражением доказательства мысли И.П.Павлова о значении клиники для физиологии головного мозга может служить история изучения специфически человеческих гностико-практических функций на анатомо-клиническом материале.
В 70-х годах прошлого столетия Финкеленбургом, Вернике и Мейнертом под названием асимболии были описаны своеобразные расстройства у больных, которые не могли пользоваться словами для выражения мыслей, не понимали свойств обычных предметов обихода и не могли пользоваться ими. В дальнейшем, к началу XX столетия, выяснилось, что асимболия представляет собой сборную группу отдельных расстройств, а именно: афазию – расстройство речи, агнозию – расстройство узнавания и апраксию – расстройство действия (Липман, Кроль).
Огромный клинический материал дал возможность обнаружить более тонкие проявления этих нарушений, в особенности при агнозии и апраксии; установлены различные формы нарушения процесса узнавания: зрительная, слуховая, тактильная агнозия; агнозия формы, цветов и т.д.
Последующий анализ клинических находок показал, что расстройства узнавания распространяются не только на внешние предметы, но и на восприятия собственного тела. Констатированы состояния, когда больные не узнавали части своего собственного тела (аутотопагнозия Пика); другие не знали о параличе своих конечностей (анозогнозия Бабинского).
Ряд нарушений узнавания своего органического дефекта были описаны Антоном, Редлихом и Бонвичини. Ими изучены ощущения наличия ампутированной конечности (чувство фантома), что представляет собой обратное выражение симптома Антона, когда представление о части тела сохраняется в сознании, несмотря на потерю ее. Пик указывает, что встречаются фантомы не только после ампутации конечности, но также при удалении грудной железы, полового члена и других органов. Учение о схеме тела исходит от Джексона и Пика, которые указывали на пространственность образов тела
В 1912 году Гэлу и Хольмсу при обобщении расстройств общей чувствительности удалось выдвинуть и развить важное положение, что в больших полушариях имеется проекция всего тела, как бы "модель своего тела", или "схема тела". А уже дальнейшая разработка учения о схеме тела принадлежит Шильдеру, Петцлю и его ученикам.
Таким образом, становится ясным, что учение о схеме тела возникло в процессе изучения широкой группы апрактогностических нарушений на почве органического поражения головного мозга. Многочисленные патолого-анатомические находки говорят о том, что лобные, височные и теменные доли полушарий играют исключительную роль в оформлении высших психических функций, выражающих специфически человеческие особенности поведения.
Петцль, Гуревич и др. полагают, что соматогнозия является важнейшим психофизиологическим механизмом сознания собственного тела. По мнению Петцля и Гоффа, психический акт сознания своего тела и личности есть церебрально-энергетический процесс, исходящий из совместной деятельности интерпариетальной зоны коры и нижних частей зрительного бугра. Они проделали следующий эксперимент: охлаждая дефекты черепа над интерпариетальной бороздой, одновременно вливали внутривенно атофанил, который понижает функции зрительного бугра; у больных получались различные аутотопагнозии: одному казалось, что у него исчезли ноги, другому – что у него отсутствует рука, третьему, что нет кисти руки.
Гуревич допускает возникновение элементов интерпариентального синдрома и при поражениях в различных участках мозга. Интерпариетальная кора является лини, возглавляющим звеном обширной системы, имеющей и другие звенья в иных местах коры, а также в зрительном бугре, вестибулярном аппарате.
Некоторые авторы считают, что эти важнейшие нарушения обусловлены топическим поражением зон, расположенных около центров речи и деятельности рук, представляя собой расстройства специфических человеческих функций (Клейн и др.).
Лермитт набрасывает картину образования схемы тела в детском возрасте, которое происходит интеграцией различных частей. Наша схема тела не является ни наследственной, ни врожденной. Для того, чтобы идентифицировать собственную схему, нужно познать схему тех, которые нас окружают. Дети в возрасте до 5-8 лет приобретают составные части собственного тела; только от 8-11 лет они могут идентифицировать собственную схему тела со схемой тела себе подобных, и к 12 годам картина получает полное завершение. На базе нашей моторной активности мы овладеваем реальностью образа телесного "я", телесной и постуральной схемы.
"Вначале было дело" – повторяет слова Гете Лермитт. По автору, окончательная интеграция схемы тела происходит благодаря развитию экстеро- и проприоцептивных ощущений, кинетической активности и зрительных впечатлений. Выявляется с очевидностью – превалирующая роль зрительных восприятий и представлений в построении схемы тела. Анализ схемы тела объясняет значение тактильных ощущений, аппарата лабиринтного равновесия и данных о положении тела. "Образ тела" не локализуется, так как этот образ, постоянно движущийся, "скользит между пальцами", когда его хотят схватить. Нельзя локализовать схему тела в определенной анатомической структуре; "хотя, – оговаривается Лермитт, – конечно сохранность и развитие нашей постуральной схемы требует сохранности определенных мозговых структур, и поражение болезненным процессом отдельных путей ведет к дезорганизации схемы тела".
Иванов-Смоленский, анализируя данные о гностических расстройствах, приходит к выводу, что в последнее время наблюдается чрезмерная тенденция к узкой локализации этих функций. "Нет сомнения, – говорит он, – что "человеческое" связано не с отдельными извилинами, а с деятельностью мозговой коры в целом".
Несмотря на то, что учение о психическом отчуждении, деперсонализации, возникло самостоятельно, вне связи с проблемой нарушения схемы тела, имеются попытки ряда авторов сблизить эти патологические феномены друг с другом как по патогенезу, так и по их внутренней структуре (Гуревич, Эренвальд, Клейст, Членов, Шмарьян).
Эренвальд выдвигает моменты общности и различия между деперсонализацией и анозогнозией. При обоих состояниях переживание отчуждения сопровождается устрашающим, пугающим аффектом, при обоих случаях наступает отклонение, изменение телесного переживания. Однако характер этого отклонения различен: больному с деперсонализацией свое тело или часть его кажется "как чужое", а больному с анозогнозией тело или часть тела "является чужим".
По Крестникову, ощущения тела локализованы в области заднецентральных извилин; эта сфера является анатомо-физиологическим коррелятом комплекса "я". Последний играет важную роль в сознании человека. Нарушения его вызывают психический автоматизм. Потеря сознания "я" (деперсонализация) является равнозначащей потере ощущения тела.
Клейст отмечает большое психопатологическое значение расстройств, исходящих не от мозговой коры, а от промежуточного мозга, который является носителем "телесного я" и "собственно я". Клейст полагает, что явления отчуждения, потеря наглядности восприятий-представлений сопровождаются тонким снижением "чувства я". Эти феномены возможно являются следствием выпадения или снижения настроения локализирующегося в промежуточном мозге. Отчуждение и переживание воздействия преобладают у больных шизофренией, циклофренией, эпилепсией и истерией.
Паппенгейм описывает два клинических случая на почве артериосклероза с переживаниями отчуждения, которое он сближает с анозогнозией. По автору, при анозогнозии прежде всего поражается критическая инстанция "Я", границы между телом и внешним миром являются часто стертыми, изменения тела больше не воспринимаются. Сознание реальности часто так глубоко расстроено, что эндогенное телесное раздражение проецируется во внешний мир.
Гуревич в своей работе "О структуре и дезинтеграции психосенсорных функций" выдвигает ряд теоретических положений. Расстройства психосенсорных функций, являющиеся результатом нарушения интегрального синтеза сенсорных восприятий, дают богатую психопатологическую симптоматику.
На основании изучения фугально летального принципа в структуре психосенсорных функций Гуревич выдвигает положение, что восприятие является не только центростремительным актом, но и центробежным. "Импульсы идут и петально – от периферических органов чувств в соответствующие центральные аппараты и фугально – от высших психических механизмов к органам чувств".
Эти двойные связи находятся в полном соответствии с данными современной физиологии и патологии, их можно считать доказанными даже анатомически. Можно сказать, что ясность, объем и острота восприятий зависят от целости и гармоничного взаимодействия летальных и фугальных импульсов. При этом в чувствительных полях коры имеются не только рецепторные, но и эффекторные архитектонические структуры, которые и служат исходным пунктом для фугальных путей восприятия.
Касаясь особенностей структуры высших невро-психических функций, Гуревич считает, что они развиваются не столько путем появления новых морфологических новообразований, сколько путем синтетического использования старых функций; при этом возникают новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав новых функций.
При болезненных процессах дезинтеграция приводит к потере структурных особенностей, дающих особое качество и специфичность высшей функции, которая, снижаясь на низшую ступень, становится доступной для неспецифических раздражителей.
Далее автор сообщает, что данные клиники и эксперименты показывают, что нарушения психосенсорных функций часто сочетаются между собой определенным образом; это указывает на их локализационную близость и на структурные связи. Часто наблюдаются одновременно расстройства гнозии пространства и соматогнозии.
Нарушения соматогнозии и гнозии пространства иногда приводят к дезинтеграции еще более сложных функций – к деперсонализации и дереализации, причем оба явления нередко наблюдаются вместе.
Шмарьян в своей монографии "О психопатологических синдромах" значительное внимание уделяет проблеме деперсонализации. Он отмечает, что сознание собственного тела является важнейшей биологической основой "сознания я". Схема тела рассматривается формально и статически, как изолированный механизм, взятый отдельно от личности – ее самосознания со всеми интересами и потребностями.
Сознание своего тела представляет интегральную функцию разнообразных церебрально-физиологических механизмов, совокупная деятельность которых реализует эту сложную функцию во всем ее богатстве, многообразии, пластичности и историческом развитии. Важнейшим механизмом этой структуры, по автору, является соматогнозия.
Далее Шмарьян пишет, что сознание собственного тела как синтез самовосприятия является механизмом отделения "Я" от внешнего мира. Нарушения этого механизма могут привести к различным состояниям деперсонализации с потерей чувства "я".