ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
Наиболее ожесточенные споры в литераторе вызывает вопрос о состоянии аффективной сферы у больных и состоянии психического отчуждения Подавляющее большинство больных высказывает жалобы по поводу снижения и даже полной потери эмоций Наличие этих состояний послужило поводом к возникновению эмоциональной теории. Эстеррейх, ссылаясь на взгляды ряд? психологов, утверждает, что каждая интеллектуальная сторона восприятия и представления всегда сопровождается первичной эмоцией. Поэтому решающей причиной отчуждения мира восприятий и представлений является значительное торможение эмоциональных компонентов процессов восприятий – представлений, в результате которого возникает чуждость в их переживании.
Шильдер в своих работах неоднократно полемизирует с Эстеррейхом. В монографии "Самосознание и сознание личности" он подвергает теорию Эстеррейха обстоятельной критике. В качестве первого возражения Шильдер доказывает, что имеется ряд больных с отчуждением, которые вовсе не жалуются на нарушение своих эмоций. Это подтверждается также наблюдениями Крисгабера, Жане, Гейслера и других. В следующем возражении автор упоминает о ряде случаев, в которых только настоящее является деперсонализированным, а прошедшее сохраняется, и, затем, случаи, где наоборот, прошедшее является деперсонализированным, а настоящее сохраняется. Как же тогда быть с эмоциями? Автор говорит, что трудность можно преодолеть, если считать, что имеется разделение чувств, из коих одни относятся к настоящему, а другие к прошедшему. Третье и главное возражение эмоциональной теории еще в том, что чувства имеются и у тех больных, которые жалуются на их отсутствие.
Повседневные клинические факты показывают, что при проявлении чувств больные объективно сохраняют не только свои выразительные движения, но у них сохранены даже эмоциональные реакции пульса и дыхания. Против этого возражения Эстеррейх приводит следующий аргумент то, что больные, несмотря на отсутствие чувств, со стороны выразительных движений не проявляют никаких расстройств чувств – это есть ничто иное, как эксперимент природы, направленный против теории Джемса-Ланге.
Шильдер указывает, что в невропатологии известны случаи, когда имеются выразительные движения без соответствующего аффекта, например насильственный плач. Однако эти выразительные движения никак нельзя сравнить с выразительными движениями при деперсонализации. Больные в своих беседах и письмах к родным сохраняют свои эмоциональные переживания вполне адекватным образом. В их мимике и действиях не отмечается никаких выпадений. Наконец, последнее возражение Шильдера заключается в следующем: Эстеррейх считает, что сознание нашего "я" есть результат чувств; тогда, спрашивается, как же сохраняется "я" у больных при полном отсутствии чувств? Эстеррейх находит по этому поводу выход в указании на то, что у больных чувства нарушены не полностью.
Ряд авторов (Д.Алонне, Дюга и Мутье, Ферстер, Юлиусбургер и другие) хотя и не считают нарушение эмоций основным расстройством при деперсонализации, все же утверждают наличие эмоциональных нарушений, возникших вторично. Леви считает, что у больных отсутствует не сама эмоция, а лишь особое чувство, которое связано с деятельностью эмоций. Это специальное чувство он называет "чувством чувств". Шильдер считает взгляд Леви более прогрессивным, чем взгляд Эстеррейха, и утверждает, что, по Леви, все эти особые "чувства активности" излучаются от "сознания я".
Выражая свою точку зрения, Шильдер утверждает, что больные, несомненно, сохраняют свои эмоциональные переживания, даже если они отрицают их наличие. Эти чувства у больных носят характер "неистинности". При усилии со стороны больных достигнуть "истинности" чувств возникают мучительные страдания. Шильдер и здесь верен своему взгляду, что явления отчуждения вызываются не нарушением ощущения, чувств и мышления, а возникают вследствие изменения направленности "центрального я".
Каковы же наши клинические данные? Большинство наших больных жалуется на изменение своих эмоциональных переживаний. Основной формой проявления этих нарушений является чувство потери своих чувств. Приведем ряд высказываний наших больных.
Больной Т. с совершенно сохранными выразительными движениями, часто испытывал чувство безотчетной тревоги, напряженности и страха. Отмечает, с другой стороны, снижение интереса к жизни и чувств к своим родным: смерть отца встретил без резких переживаний, а у гроба отца, хотя и сознавал тяжесть утраты, но не испытывал глубокого чувства горя – "Ради приличия я выдавил слезу". Больного ничего не радует, он безучастен, безразличен ко всему. "Если я иду в клуб, то надо быть веселым, и я делаю вид, что я веселый, но в душе у меня пусто, нет переживаний".
Больной К. (депрес.) особенно подчеркивает потерю своих чувств: "Я не знаю, что такое жалость, что такое любить, что такое сердиться, – для меня все равно. Два месяца тому назад у меня пропал мальчик; жена плачет, убивается, а я сижу, и никакой жалости и тревоги во мне нет. Ну что же пропал, так пропал; а разве я такой был? Умом я сознаю, но не чувствую, что происходит вокруг меня". В то же время больной постоянно находится в состоянии депрессии и тревоги, плачет, заявляет, что страдает от сознания потери своих чувств.
Больная Ш. во время свидания с родственниками брала на руки своих детей и в отчаянии восклицала: "Я ведь знаю, что это мои дети, но почему, почему же я их не чувствую". Больная В. жалуется на невозможность представить образ своей дочери и отсутствие чувств к ней: "Я не скучаю о девочке, не испытываю никакого чувства любви к ней", – говорит больная со слезами на глазах. Она сильно страдает от отсутствия чувства к ребенку. Больная С. часто жалуется, что не понимает, чем занята ее голова, она совсем пустая и какая-то чужая. Мир перестал интересовать ее, она потеряла всякое чувство к близким и родным; от этого тяжко страдает и часто плачет.
В эмоциональных переживаниях этих больных явно проглядывает своеобразная внутренняя двойственность. С одной стороны, они высказывают мысли о потере эмоциональных переживаний, а с другой стороны, чрезвычайно резко страдают от чувства отсутствия чувств. Причем выразительные движения у больных вполне сохранены и адекватны. Однако внимательный анализ этих состояний дает возможность установить содержание парадоксальной двойственности: наряду с сохранностью общей аффективности, которая временами проявляется даже со значительной интенсивностью, больные говорят о понижении эмоций в отдельных конкретных ситуациях, они переживают, страдают вообще (чувство отсутствия чувств), испытывают тревогу и страх неопределенного и смутного характера, но в каждой отдельной ситуации, по отношению к отдельных объектам (к родителям, жене, детям, работе и т.д.) они отмечают у себя эмоциональную недостаточность.
У нас были и такие случаи, когда болезненный процесс медленно текущей шизофрении постоянно выхолащивал и общие проявления аффективной жизни больной. Так, больная Ш. в первый период резко переживала, страдала от чувства неполноценности своих чувств, однако через год она постепенно стала безразлична, вяла и совершенно перестала страдать от отсутствия интереса к жизни и отсутствия чувств к ребенку и близким. Здесь сказался эмоциональный дефект шизофренной природы.
Нужно отметить еще и третью форму нарушения аффективной сферы, которая способствует процессу бредообразования. У больного З. периодически проявлялись состояния острого безотчетного, неопределенного страха, напряженной предуготованности, тревоги. В такие минуты больному казалось, что страх заполняет пространство, что этот страх есть какое-то существо, что вещи приобретают какую-то психическую силу и влияют на него. Затем постепенно возникали бредовые идеи воз действия, преследования. Интересно отметить, что в бредовом состоянии у больного эта аффективная напряженность меняется, приобретается бредовое содержание. Подробнее об этом изменении будет изложено в главе о бреде.
Таким образом, основная характерная особенность аффективной сферы большинства наших больных (а также клинических наблюдений других авторов) с синдромом отчуждения заключается в преобладании общего проявления аффективности в виде интенсивной, диффузной и непонятной для больного тревоги, напряженности и страха; значительное снижение эмоций – обычно конкретного, содержательного и понятного характера.
Данная особенность эмоционального нарушения неизбежно приводит к мысли о наличии витального, протопатического характера аффективного расстройства. Проблема протопатической аффективности, как мы увидим дальше, тесно соприкасается с вопросами о структуре и динамике синдрома отчуждения.
Аффективная сфера личности чрезвычайно сложна. Только в последние 40-50 лет учение об аффективной деятельности стало на прочные биологические рельсы. Классические работы Гэда и Хольмса послужили основой учения о протопатической и эпикритической чувствительности. Гэд нашел при очаговых нарушениях в зрительном бугре особенные половинносторонние изменения эмоционального тона, соответственно аффективной установке на сенсибильные и сенсорные раздражения. Так, один из пациентов не мог выносить похоронного пения той стороной тела, в которой имелось расстройство чувствительности. Другой пациент говорил, что припадок сделал особенно чувствительным к приятным и неприятным раздражениям правую половину его тела. "Я имею крайнее желание", – говорил больной, – свою правую руку положить на мягкую кожу женщины. Правая рука всегда нуждается в утешении. Кажется, что я на своей правой стороне непрестанно томлюсь по симпатии. Моя правая рука кажется более художественной". Таким образом, часть тела с пораженным зрительным бугром реагирует сильнее на эмоциональный момент и имеет повышенную восприимчивость к чувству удовольствия и неудовольствия. По этому поводу Кюпперс образно говорит, что односторонне-таламический больной имеет слева другую душу, чем справа; на одной стороне он более нуждается в утешении, чувствительнее к боли, художественнее, чувствительнее, чем на другой стороне.
Гэд сформулировал свой взгляд на функцию зрительного бугра следующим образом: "Мы уверены, таким образом, что таламус есть центр сознания для известных элементов ощущения. Он отвечает на все раздражения, которые в состоянии вызвать удовольствие или неудовольствие... эмоциональный тон соматических или висцеральных ощущений есть продукт активности таламуса". Мюллер Л., много занимавшийся этой проблемой, указывает, что в зрительный бугор входят все сенсибельные и сенсорные пути; благодаря этому он может стать тем местом мозга, где различные ощущения получают свою особенную эмоциональную окраску, тон.
Ферстер в своей известной работе "Боль и ее проводящие пути" уточняет и развивает дальше эти понятия. По его мнению, протопатическая чувствительность есть частный случай более обширного понятия протопатической аффективности. Автор приходит к убеждению, что существуют две различные системы чувствительности: аффективная система, обслуживающая аффекты, чувства удовольствия, неудовольствия и чувство боли – перцепторно-эпикритическая система, которая обслуживает лишенные аффективной окраски чистые ощущения прикосновения, давления, тепла и холода, движения и силы, перцепцию и дифференциацию пространственных ощущений.
Дальнейшее развитие учения о биологических корнях эмоций получает в работах Аствацатурова. В работе, посвященной сущности эмоций, он пишет, что необходимо признать наличие особой примитивной формы чувствительной функции, субстратом которой является зрительный бугор. В отличие от корковой чувствительности она ноцицептивна, лишена элемента распознания качества внешнего раздражения, характеризуется лишь переживанием неприятного, имеет высокий порог раздражения и не подчиняется закону Вебера-Фехнера, приближается к реакциям по типу "все или ничего". Таким образом, автор выделяет два главных элемента чувствительности: 1) корковый, гностический, филогенетически более новый тип чувствительности (эпикритическая чувствительность Гэда); 2) таламический, ноцицептивный, филогенетически более старый тип чувствительности (протопатическая чувствительность Гэда).
Аствацатуров считает, что как эмоции, так и чувствительность представляют собой элементы рецепторной функции и они тесно связаны между собой. Эта связь имеет глубокие биологические корни, которые в примитивной форме выражаются в болевых эмоциях. Боль есть ничто иное, как чувство неприятного с угрожающими для организма воздействиями и стремлением избавиться от них; в этом и Проявляется основа эмоции страха. Аствацатуров различает две основные формы эмоций: корковую и таламическую. Таламическая эмоция – это филогенетически старая, примитивная, безотчетная психическая реакция в форме неясного переживания – приятного или неприятного. Корковая эмоция является филогенетически более поздней надстройкой, содержащей в себе гностические компоненты. Эти обе формы эмоций взаимно связаны между собой.
Автор считает, что безотчетные агностические эмоции, имеющие важное значение в клинике, являются формой выражения таламической протопатической эмоциональности. Она проявляется у душевнобольных в виде эндогенной депрессии, тоски, тревожного настроения, страха. Диффузный, безотчетный, необъяснимый характер этих переживаний создает аффективную предуготованность, способствующую возникновению галлюцинаторных и бредовых образов. Такова точка зрения Аствацатурова.
Гиляровский, Гуревич, Шмарьян и Эпштейн подчеркивают большое значение протопатической аффективности в возникновении сложных психопатологических феноменов. Эпштейн совершенно прав, когда утверждает, что вопрос о протопатической аффективности открывает перед психиатрией новые и широкие перспективы понимания патофизиологической структуры психоза и ряда отдельных психотических расстройств.
История развития учения о протопатической аффективности чрезвычайно поучительна. Изучение головного мозга, начавшееся с исследований корковых функций еще в 60-70-х годах прошлого столетия неизбежно привело к взгляду, что корковая деятельность обусловливает деятельность психическую, которая может себя проявлять только в форме сознательного психического акта. Как физиологи, так и психологи между понятием "психическое" и понятием "сознательное" ставили знак тождества. Роль подкорковых узлов и промежуточного мозга подавляющим большинством исследователей, вплоть до начала XX столетия, игнорировалась. Многие крупнейшие психиатры прошлого столетия, исключая отдельные высказывания Мейнерта и других о роли подкорковой области, считали, что душевные заболевания возникают в результате поражения коры головного мозга. Однако за последние 40-50 лет быстро развивающиеся анатомо-клинические и экспериментальные работы показали огромную роль подкорковой области мозга в психической жизни человека.
На основании корреляции клинических фактов с данными патоанатомического изучения деструктивных изменений экстрапирамидной системы при очаговых, разлитых и системных поражениях мозга удалось раскрыть механизмы деятельности подкорковых узлов. Огромную роль в этом отношении сыграла вспыхнувшая после империалистической войны 1914-19 гг. эпидемия энцефалита.
Работы Гэда, Мюллера, Ферстера, Аствацатурова и других по изучению биологических основ аффективности, опять-таки на патологическом материале, показали, что в психической сознательной человеческой жизни играет роль не только кора, но и подкорковая область мозга. Поэтому протопатическую таламическую аффективность нужно считать неразрывной, составной частью единого психического процесса. Этим самым, выясняется сложная структура аффективности, которую психологи-ассоциационисты наивно отождествляли с представлениями.