ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
Переход в бредовое состояние у наших больных отмечался при инфекциях, интоксикациях и при остро протекающем шизофренном процессе. При инфекциях, послеродовых психозах и интоксикациях бредовые идеи обычно нестойки и зависят от степени нарушения сознания. Содержанием этих бредовых переживаний служат явления отчуждения, психосенсорные нарушения, галлюцинации. При прояснении сознания, хотя психосенсорные явления сохраняются, но больные к ним относятся критически, бредовые идеи затухают. При остро протекающих токсических формах шизофрении, возникший в инициальной стадии синдром отчуждения переходит в картину параноидного бреда. Форму бреда, которая наблюдалась в наших случаях, в литературе обычно неправильно называют первичным шизофренным бредом.
Прежде, чем перейти к анализу нашего материала, необходимо остановиться на проблеме бреда.
Учение о генезе бредовых идей является в истории психиатрии предметом длительных дискуссий между различными направлениями. Еще со времени Вестфаля, Гризингера и Снелля ведется традиционный спор о том, что лежит первично в основе бредообразования – интеллектуальная или же аффективная сфера? Эта проблема и в настоящее время не потеряла своего интереса. В прошлом столетии сторонники учения о моно маниях, опиравшиеся на данные ассоциационной психологии, считали что стойкие бредовые идеи составляют ограниченное нарушение психической жизни при наличии сохранности в остальном психического здоровья. Исходя из этой концепции, представители симптоматической классификации душевных заболеваний делали наивные и беспомощные попытки устранять бред у больных, воздействуя на них путем убеждения.
Крепелин в последних изданиях своего руководства, выступая против учения о мономаниях, утверждает, что в основе бреда лежит своеобразное изменение общего состояния сознания больного. В этом утверждении проявляется попытка преодолеть ограниченность принципов ассоциационной психологии. Придавая большое значение и эмоциональному фактору, Крепелин так формулирует свою мысль: основой развития бредовых идей обыкновенно служит общее расстройство психического состояния. Колебания в эмоциональной сфере дают только толчок для образования бредовых идей, они превращают дремлющие надежды и опасения в представления воображения. Только вследствие потери способности к критике эти представления становятся бредом и приобретают такую силу, против которой в конце концов бессильна явная очевидность.
Огромное влияние на развитие теории о бредообразовании оказало учение о кататимных механизмах бреда, выдвинутое Г.Майером в 1912 году. Согласно этому взгляду, источником бредовых идей являются выраженные аффекты, желания и опасения, окрашивающие определенные ряды представлений, на которых концентрируется вся психическая деятельность личности. В дальнейшем этот взгляд был расширен и систематизирован Блейером в работе об аутистическом мышлении. Аутистическое мышление, по мнению автора, управляется стремлениями, не считаясь с логикой и действительностью. Аффекты, лежащие в основе стремлений, прокладывают по известным законам путь для соответствующих им ассоциаций и тормозят противоречащие ассоциации.
В настоящее время имеется немало авторов, которые реставрируют в основном старый взгляд о первичных и вторичных бредовых идеях (Ясперс, Бумке, Геденберг и др.). Школа французских механистов во главе с Клерамбо упорно развивает учение Вернике о "сеюнкции", т.е. тенденцию к расщеплению, обусловленному соматогенным органическим поражением церебрального аппарата. В основе бреда лежат явления психического автоматизма. Показателем автоматичности синдрома Клерамбо является его независимость от "я" больного и полная недоступность психическому влиянию. Таким образом, в бредообразовании сознанию больной личности отводится минимальное место.
Последователи субъективно-психологических школ, персоналисты, психоаналитики и другие развивают противоположную точку зрения. Они утверждают, что при шизофрении патологическое изменение сознания "я" выступает при наличии сохранности основных психических функций; нарушение психической деятельности при данном заболевании, по их мнению, обусловлено изменением активности и направленности "центрального я". Первичные бредовые идеи психологически не выводимы, и возникают они на почве коренного изменения личности.
По Ясперсу, объяснить бред – значит понять его, – это можно сделать при вторичных бредоподобных идеях. Однако органический шизофренный бред уже сам по себе непонятен и необъясним. К первичным бредовым переживаниям он относит: "бредовые восприятия", "бредовые представления" и "бредовые сознания". При этом Ясперс допускает наличие бессодержательного "бредового настроения".
Геденберг также выдвигает две группы бредовых идей: шизофреническую и аффективно-синтетическую. Шизофренический бред возникает на почве переживания значения, причем он совершенно непонятен и лишен логических оснований; аффективно-синтетический бред психологически понятен и возникает под влиянием различных аффективных переживаний. Геденберг все же считает, подобно Ясперсу, что первичные бредовые идеи двойственны: включают в себя как идеи особого значения, так и бредовое настроение.
Майер-Гросс, сторонник первичных бредовых переживаний, считает важными бредообразующими факторами "сознание особого значения", сознание собственной "недостаточности" и "бредовое отнесение к себе".
Наиболее глубокие корни бредообразования Мейер-Гросс ищет в нарушении аффективности, в аномалии переживаний чувств симпатии и в бредовом настроении, обусловленных шизофренным процессом.
Кронфельд относит часть шизофренных бредообразований к явлениям, вытекающим из нарушения мышления, которое он считает основой бредовой достоверности. Другой основой бредообразования, по его мнению, является аффективность. В каждом отдельном случае бредовым является особый аффективный способ переживания бредового содержания. Кронфельд выдвигает понятие бредовых чувств, которые основаны на первичной шизофренной настроенности и направлены либо на внешние, либо на внутренние объекты. Эти бредовые чувства включают в себя следующие переживания отношений: 1) "я" имеет значение для других людей; 2) "я" имеет значение для вещей; 3) другие люди имеют значение для "я"; 4) вещи имеют значение для "я".
К числу наиболее решительных сторонников первичного шизофренного бреда следует отнести Груле. Основой первичного бреда, по данному автору, служит совершенно непонятное знание и уверенность больного в особом значении окружающих его событий, в болезненном отнесении их к собственной личности, в "своеобразном символическом сознании без повода".
Груле категорически отрицает возможность появления первичного бреда под влиянием нарушенных восприятий; наоборот патологическое изменение восприятии происходит, по его мнению, под непосредственным влиянием первичного бредового переживания. Также решительно он отвергает возможность влияния аффектов бредового настроения на становление первичных бредовых идей; наоборот психологически невыводимое знание и уверенность больного в особом значении происходящего могут вторично вызвать аффективные переживания. Таким образом, первичным, по Груле, является именно бред, знание, уверенность больного, причем здесь не играет роли ни расстройство восприятий, ни патологические аффекты, ни слабость суждения. Свою точку зрения о шизофренном бреде Груле формирует так: "Я считаю бред первичным симптомом шизофрении, не поддающимся объяснению, непонятным органическим симптомом".
В этих словах чувствуется явная беспомощность. Психологический анализ бредовых переживаний изнутри, из "я" больного проводится до тех пор, пока, по образному выражению Кронфельда, не закрывается семафор, пока не натыкаются на непонятные, психологически невыводимые идеи. Здесь выступает на первый план стойкая, ничем не коррегируемая патологическая уверенность и знание больного в процессе толкования происходящего. Это и есть патологическое изменение содержания "я" больной личности.
Для того, чтобы не скатиться окончательно в мистику, Ясперс, Груле и другие перебрасывают мост между психологически достаточно сложным первичным бредом и непосредственно органическим шизофренным процессом. В результате получается, что попытка со стороны последователей феноменологического направления выводить болезнь из личности, приводит к противоположному результату, а именно: сведение сложных психопатологических сдвигов в содержании сознания личности непосредственно к биопатологическому органическому процессу уничтожает всякую роль личности в становлении болезни. В этом факте замечательно то, что это идеалистическое направление в психиатрии в конечном счете смыкается в данной проблеме с выводами другой школы "механицистов", исходивших из противоположной позиции: известно, что Клерамбо с самого начала исследований последовательно рассматривает бред как непосредственное выражение неврологического процесса, снимая всякую роль личности в возникновении бреда.
Из французских психиатров особого внимания заслуживает П.Жане, который основное расстройство в бредообразовании находит в области интеллектуальных чувств, понимаемых им как результаты действий. Процесс бредообразования он ищет в объективации, в отчуждении этих чувств, возникающих на почве понижения психического напряжения.
Аккерман в своем критическом реферате об учений Жане считает, что сущность шизофренного бреда следует искать в особой специфической форме отчуждения, более глубоко задевающего самое ядро личности. Шизофренический бред, по его мнению, вытекает из отчуждения внутренней речи от мышления, в результате этого отчужденные от сознания слова объективируются в форму "слышания" и "говорения", а смысловые значения этих слов, оторванных от мира вещей, наоборот, присваиваются сознанием и воплощаются в виде особого сознания значения под регулирующим влиянием аффективности.
В своей монографии "О механизмах шизофренического первичного бреда" Аккерман развивает свой взгляд дальше, выдвигая понятия отчуждения и присвоения в качестве полярных механизмов бредообразования при шизофрении. Основываясь на концепции Выготского о "патологическом нарушении смысловой системы" и идее "гипертрофии анализа" Залманзона, автор ищет основное расстройство при шизофрении в поражении творческой, познавательной, синтетической деятельности мышления. Специфически шизофреническим он считает дезинтеграцию предметных и смысловых компонентов мышления. При этом автор подчеркивает, что "поскольку основное расстройство лежит в мышлении, руководящем всеми формами сознательного поведения личности, постольку то же расщепление предметного и смыслового может иметь место как в нем самом, так и во внешнем и внутреннем восприятии, в действии и выражении чувств".
Таким образом, специфически шизофреническим, автор считает такую форму гипотонии сознания, которая "выражается в нигде более не встречающемся поражении мышления: напряжение сознания понижается в такой степени и форме, что не обеспечивает важнейшей познавательной функции "смыкания" предметных и смысловых значений". Эти компоненты дезинтегрированной мысли автор считает стержневым для основных форм первичного шизофренного бреда. Однако для возникновения бредовых идей дезинтеграция мышления сама по себе еще недостаточна, – требуется наличие бредообразующих механизмов.
Мы считаем весьма плодотворными попытки исследования проблемы бредообразования с точки зрения некоторых положений марксистско-ленинской методологии и учения о высшей нервной деятельности в книге "Острая шизофрения" О.В.Кербикова. Большое значение имеют работы отечественных авторов по вопросу о бредообразовании, в основе которого ищут патофизиологические механизмы. Еще в 1913 году Я.А.Анфимов в работе, посвященной бреду при так называемом первичном помешательстве, клинически изучал материальные, биохимические и патофизиологические механизмы бреда, показывая их сходство со сновидениями. Автор ссылался на повышение внутричерепного давления, нарушение обмена веществ в центральной нервной системе и др. Он полагал, что при изменении психического напряжения меняется чувство реального в восприятиях, возникают сенестезиопатии, мысль утрачивает логическую ценность, и тем самым создаются предпосылки для бредовых построений мышления.
Классические работы И.П.Павлова положили начало новому направлению в понимании патофизиологических основ шизофренного бреда. Прежде всего И.П.Павлов обратил внимание на те психопатологические феномены, в основе которых видел хроническое гипнотическое состояние, т.е. своеобразное парциальное изменение сознания с двойной ориентированностью. Не соглашаясь с психологической концепцией П.Жане, он усматривает в основе бреда патофизиологические сдвиги в виде ультрапарадоксальной фазы гипнотической природы. Особую стойкость, длительность и упорство, наблюдающиеся в течение бредовых идей шизофренного происхождения, И.П.Павлов объясняет патологической инертностью раздражительного процесса. Не менее стойкое нарушение способности к критике в высказываниях и поведении больных он рассматривает как результат распространенного индукционного торможения коры вокруг зоны патологически инертного раздражительного процесса. Весьма интересен взгляд Павлова о бреде преследования, который, по его мнению, является скорее бредом, обусловленным чувствами, чем мыслительным процессом. Павловские идеи в области бредообразования в дальнейшем развивают Л.А.Орбели, А.Г.Иванов-Смоленский, А.С.Чистович и др.
В недавно вышедшей монографии "Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда" Е.Н.Каменева весьма обстоятельно излагает собственные данные клинического, экспериментального и лабораторного исследования больных шизофренией с различными бредовыми синдромами. Основным звеном в патогенезе шизофрении по автору является факт хронического гипнотического состояния коры головного мозга. Далее она приходит к убеждению о наличии у бредовых больных особого, близкого к онейроидному состоянию изменения сознания. Поражение витальных основ личности обусловлены патологией кортико-висцеральных связей и тех "темных телесных чувств", которые, по Сеченову, являются основой самосознания. При ипохондрическом бреде имеются глубокие стойкие нарушения интерорецептивных функций, трудно поддающиеся лечебному воздействию. Формы систематизированного бреда автор рассматривает как клиническое выражение более тяжелого поражения личности больного, так как в болезненный процесс вовлекаются функции позднейших высших корковых систем. Экспериментальные исследования Каменевой показывают диссоциацию сигнальных систем, которая выражается в отсутствии или задержке элективной иррадиации во вторую сигнальную систему, а также в патологической гипертрофии деятельности второй сигнальной системы в отрыве от первой. Речь больных, формально сохраняясь, теряет свое сигнальное значение. Слово при этом не выполняет своего назначения, перестает быть сигналом, отрывается от мысли и реальной действительности. Взгляды Е.Н.Каменевой в данной книге, несомненно, являются прогрессивными и плодотворными для понимания природы бредообразования при шизофрении.
Эти механизмы Аккерман находит в феноменах присвоения – отчуждения и в полярности аффективного направления. Динамика бредообразующих механизмов, по мнению автора, такова: с полюсом наибольшего аффективного напряжения связывается "пускание в ход механизма присвоения; с полюсом расслабленности – действие отчуждения".
Литературные данные показывают, что большинство зарубежных исследователей, специально изучавших проблему бредообразования, стоят на точке зрения "первичности" шизофренного бреда. Все наши случаи с возникновением бреда при шизофрении эти авторы без всяких колебаний отнесли бы к первичному шизофренному бреду. Это, конечно, так. Однако после того, как прослеживается вся динамика картины заболевания, начиная от начальной непсихотической стадии и кончая развернутым параноидным бредом, возникает естественный вопрос – действительно ли первичен шизофренный бред?
Оказывается, что почти все приведенные выше авторы сами вовсе не удовлетворяются одним только бредообразующим фактором "сознания особого значения", они тут же выдвигают роль настроения, аффективности. Этим самым они уже нарушают "первичность" возникновения бреда. Клинические факты также не говорят в их пользу. Конечно, если изучать бредообразование в разрезе статики, т.е. у давно сформировавшегося психотика со стойким, закостеневшим шизофренным бредом, совершенно игнорируя становление, историю возникновения и развития бреда у данного больного из более элементарных препсихотических расстройств, то действительно создается иллюзорная картина первичности бреда. Нужно согласиться с мнением Е.Н.Каменевой о том, что разграничение шизофренных симптомов, в частности бреда, на первичные и вторичные (предложенное западноевропейскими авторами) является весьма условным. В то же время нельзя игнорировать роли преморбидной личности в становлении бреда, и поэтому нелогично обусловливать возникновение бреда при шизофрении непосредственно церебрально-анатомическими расстройствами. В этом отношении нужно особенно подчеркнуть ценность работ В.Н.Мяснищева, который убедительно устанавливает связь бреда с преморбидной личностью больных и их предшествующими переживаниями. Для анализа бредообразования весьма важно исходить из фактических наблюдений становления бреда из непсихотической стадии заболевания.
Рассмотрим теперь вопрос о возникновении шизофренного бреда у наших больных с симптомами психического отчуждения и деавтоматизации.
В допсихотическом состоянии у больных обычно возникали психосенсорные расстройства, феномены отчуждения своей личности и внешнего мира, отчуждение словесных образов и деавтоматизация процессов мышления и, наконец, постепенное снижение и выхолащивание живости, конкретности и содержательности эмоциональных переживаний и выступление на передний план интенсивных, диффузных и безотчетных аффектов протопатического характера.
Больные говорят, что каждая вещь в окружающей обстановке и их тело постоянно обращают на себя внимание своей странностью, чуждостью и нереальностью, заставляют задумываться над их смыслом; внешний вид предмета как-то отделяется от его реального смысла, назначения его в жизни. Невольно возникает мысль о каком-то значении окружающих вещей для больного. Возникают переживания потери какого-то внутреннего смысла вещей и бесчувственного созерцания только присущей им мертвой оболочки, формы. Больные жалуются на внезапное возникновение чуждых для них слов и фраз, словесные образы которых как бы отщепляются от их смыслового значения. Часто больные говорят, что внешний мир воспринимают в каком-то ином "психическом измерении": нарушаются переживания пространственных и временных отношений.
Все проявления феноменов отчуждения носят принуждающий, насильственный характер. Эта особенность вызывает у больных мысли о каком-то непонятном воздействии извне. Структура нарушения аффективной сферы парадоксальна: больные жалуются на недостаточность своих чувств в пределах конкретных ситуаций, с другой стороны, без внешнего повода возникают интенсивно выраженные, бессодержательные смутные переживания страха, тревожного ожидания, подавленность и т.д. Все эти явления невольно приводят к склонности к мистическим построениям.
В этом еще непсихотическом периоде заболевания относительно сохранная личность находится в постоянной напряженной борьбе за сохранение самообладания и правильного поведения и в попытках преодолеть явления отчуждения. Указанные проявления синдрома отчуждения относятся прежде всего к предметному сознанию, но уже в этой фазе отмечаются и нарушения, угрожающие личности, влияющие на логическую деятельность сознания: предуготовленность к необычным мистическим событиям, космическим построениям, переживаниям какого-то влияния извне. Но все эти бредоподобные явления в этой начальной стадии заболевания нестойки, субъективно для больного неубедительны и коррегируются мышлением в соответствии с действительностью.
Дальнейшее развитие шизофренного процесса приводит к переходу в бредовое состояние. Существенное значение расторможенного подкоркового компонента аффективности в становлении бреда хорошо передано больным З., у которого бредовые состояния периодически возникали и затем исчезали. У больного временами, состояние безотчетного, непреодолимого страха и напряженной предуготованной тревожности настолько заострялось, что ему казалось, будто страх есть какое-то существо, что вещи приобретают какую-то психическую, силу и влияют на него. Вначале он относится критически к этим явлениям, но при дальнейшем усилении тревоги и страха он "вынуждался какой-то силой к согласию с этими странными переживаниями".
Постепенно нарушается и здоровое ядро личности, расстраивается реалистически познавательная деятельность сознания; логика больного направляется по путям, не соответствующим реальной действительности, и тем самым изменяет отношение между личностью и окружающей средой.
Шильдер совершенно справедливо возражал против отождествления деперсонализации с аутизмом; в то время как деперсонализируемый больной в сознании и поведении следует законам логического мышления, больной с аутистическим бредом идет в разрез с логической объективной необходимостью. Наши наблюдения показывают, каким образом состояние деперсонализационного отчуждения переходит в аутистически бредовое состояние. Этот механизм бредовой перестройки личности можно обозначить как процессуально-аутистический именно потому, что динамика патологического содержания мышления определяется процессуально обусловленным поражением внутренней структуры аффективной сферы.
Вопрос о переходе нормального сознания в бредовое очень интересовал академика И.П.Павлова. Мысли свои он выразил в открытом письме к Жане. Не удовлетворяясь психологическими рассуждениями автора, Павлов возражал против некоторых положений и выдвинул физиологическое объяснение акта бредовой перестройки личности. Не соглашаясь с фразой Жане о том, что "говорить" и "вам говорят" образуют одно целое и не так отличимы друг от друга, Павлов указывает, что "наше отношение к окружающему миру вместе с социальной средой и к нам самим должно исказиться в высшей степени, если будут постоянно смешиваться противоположности: "Я и не я", "мое и ваше", "в один и тот же момент я один и в обществе", "я обижаю или меня обижают" и т.д. Следовательно, должна быть глубокая причина для исчезновения или ослабления этого общего понятия".
Эти высказывания И.П.Павлова заслуживают исключительного внимания. В самом деле, можно ли отделаться только психологическими рассуждениями по поводу такого массивного и качественного сдвига личности в сторону бредового искажения действительности? Конечно, нет!
Задачей каждого исследователя в области таких сложных явлений, как человеческая психика, является – твердо и неуклонно руководствоваться классическим и незыблемым положением, выдвинутым Энгельсом, что наше мышление и сознание, как бы они ни казались сверхъестественными, являются продуктами вещественного телесного органа – головного мозга.
В основе описанных патологических сдвигов в сфере предметного сознания в виде явлений психического отчуждения, несомненно, лежат тончайшие церебро-физиологические нарушения. Нужно полагать, что еще в непсихотической стадии начинающееся кортикальное гипнотическое торможение обусловливает патологическое изменение интегрирующего гностического чувства, клинически проявляющегося в виде феноменов отчуждения.
В основе процессуально-аутистической перестройки личности, бредообразования, несомненно, лежат патофизиологические явления, описанные Павловым под названием ультрапарадоксальной фазы. В лекции об экспериментальной патологии высшей нервной деятельности Павлов говорит об аналогичных состояниях, которые отождествляет "с чувствами овладения" Жане и "инверсией" Кречмера. По мнению Павлова, эти состояния имеют свое физиологическое основание в ультрапарадоксальной фазе, при которой "положительный раздражитель делается тормозным, а тормозной – положительным".
Вся клиническая симптоматика шизофрении с выраженными явлениями психического отчуждения насквозь пронизана внутренней расщепленностью функций, которая накладывает печать двойственности и противоречивости на всю динамику заболевания. В допсихотическом периоде признаки отчуждения, выражающие деавтоматизацию предметного сознания, выявляют двойственность психики, диссоциацию гностического чувства и еще сохранного смыслового содержания познавательной деятельности.
Переход в психотическое состояние обусловливается деавтоматизацией и дезинтеграцией аффективной сферы, характеризующейся отщеплением аффекта как такового от внутреннего богатства ее конкретного содержания. Глубокое изменение личности психотика резко нарушает реалистически-познавательную деятельность сознания и тем самым изменяет его отношение к внешнему миру. Это отношение проникнуто двойственностью: с одной стороны, больной чувствует отчужденность от действительности, с другой – сознает какую-то заинтересованность и воздействие внешнего мира на него.
И, наконец, двойственность сознания шизофреника проявляется в факте одновременного сосуществования как реалистически-адекватного мышления, так и явлений процессуального аутизма с бредовой продукцией, искажающей действительность. Этот факт двойной ориентированности бредового сознания лишний раз доказывает противоречивую и двойственную природу человеческой психики.
Анализ динамики нарушения сознания шизофренией личности показывает, что бредовой перестройке логического сознания предшествует нарушение внутренней структуры предметного сознания. Таков путь нарушения познавательной деятельности сознания: от конкретной предметной сферы к логической мыслительной деятельности.
Среди наших клинических случаев можно выделить 4 группы больных с бредовой перестройкой личности.
К первой группе относятся случаи с бурным, и резко токсическим проявлением шизофренного процесса, который выдвигает на передний план массу симптомов психосенсорных расстройств элементарного характера, в меньшей степени переживаний отчуждения своей личности с элементами онейроидности сознания и диссоциацией мышления. На фоне этих патологических явлений выступают настоящие бредовые идеи отрывочного, несистематизированного характера; материалом для содержания бреда служат психосенсорные и галлюцинаторные явления. Эта форма обычно кончается стойким кататоническим ступором и последующим разрушением личности (больной П.).
Вторая группа характеризуется наличием феноменов отчуждения личности в непсихотической стадии; затем в содержании образовавшегося (в дальнейшем развитии болезни) бреда выступают явления отчуждения, которые затем исчезают, уступая место другому содержанию. Здесь в картине параноидного бреда остается стойкой только форма переживания внешнего воздействия. Так, больной Д. в препсихотическом состоянии жаловался, что ему кажется, будто его чувства к матери напоминают чувства отца к матери, что часто лицо его похоже то на Маяковского, то на Достоевского, то на Есенина: в начале бреда больной говорит, что он превратился в отца, что он писатель и т.д. Дальнейшее развитие бреда приводит его к совершенно другому содержанию: он утверждает, что такой-то белогвардеец из подвала действует на него какими-то лучами.
К третьей группе нужно отнести случаи с наличием резко выраженной деавтоматизации, отчуждения своего "я", с жалобами на отнятие собственной воли, мыслей, действий, превращение в автоматическое существо. Причем все эти переживания интерпретируются бредовым образом в виде враждебного воздействия извне и отнятия активности и воли. Наряду с психомоторными и идеовербальными галлюцинациями отмечаются обильные сенестопатии. Бред строго систематизирован и носит почти мономанический характер; процесс снижении и распада личности очень медленный.
Четвертая группа больных наиболее часто встречается. Интересно отметить, что больные этой группы если в непсихотическом периоде заболевания ощущали потерю реальной действительности и боролись с ней, то в последующем психотическом состоянии они переживают как бы возвращение новой бредовой действительности, отрицающей настоящую действительность. По-видимому, деавтоматизация психических функций способствует возникновению новых патологических автоматизмов некоторой интеграции высших функций только на искаженной бредовой основе. Психотический сдвиг, приводящий к коренному изменению личности, в субъективных высказываниях больного проявляется в отрицании и замаскировании тех жалоб, которые он высказывал в препсихотическом состоянии. Если больной критически подходил к признакам отчуждения, оценивая их как проявление болезни, то теперь он их принимает за непреложную достоверность.
Жалобы больного на болезненные переживания отщепления смыслового значения от самого воспринимаемого образа превращаются в стойкую бредовую уверенность, в сознание особого значения и отношения в предметах, людях, в происходящих событиях. Жалобы на болезненные расстройства в переживаниях пространства и времени, на принуждающий, насильственный характер переживания – превращаются в бредовые идеи мистического характера, идеи внешнего воздействия.
Больные настолько компенсируют патологические сдвиги в основных психических функциях, что получается ложное впечатление расстройства содержания сознания при наличии сохранности этих функций, чего на самом деле не бывает. Это ложное впечатление интактности основных функций у шизофренных больных наряду с резкими патологическими сдвигами в содержание сознания дает богатую пищу некоторым психиатрам (Шильдер, Минковский, Шторх и другие) для субъективно-психологических построений и защиты позиции субъективного идеализма.
У больных очень часто наблюдается в бредовых построениях насыщенность символикой, оккультными, магическими, спиритуалистическими представлениями, одухотворением предметного мира и ритуальными действиями. Все окружающее воспринимается больным, как имеющее к нему какое-то отношение, воспринимается особым символическим образом; весь мир наполняется какими-то таинственными связями и магическим влиянием, причем центром, на который направлены эти силы, является личность больного.
При наступлении болезни часто воскресают взгляды и верования давно минувших времен; иногда фигурируют колдовство, перевоплощением в другие личности и животных, тенденции к магическим и ритуальным манипуляциям. Эти мистические бредовые построения наблюдаются у таких больных, которые до болезни как будто были свободны от предрассудков. Ряд психиатров: Шильдер, Шторх, Домарус, Кречмер и другие – проводят аналогию с примитивным мышлением первобытного человека. Некоторые из этих авторов пытаются, вместо аналогии, буквально отождествить мышление шизофренной личности с первобытным мышлением дикаря, объясняя данное явление патологической реставрацией филогенетически-древних механизмов мышления.
Сторонники психоаналитического и антропологического направления утверждают, что мировоззрение примитивных народов и людей доисторического периода – анимистические представления, магические действия, запреты табу и отсюда вся человеческая мораль – возникли из биологически обусловленных примитивных амбивалентных аффектов, влечений. При анализе шизофренного мышления эти авторы пытаются доказать, что патологический процесс, разрушая высшие психические функции, выявляет биологически зафиксировавшиеся филогенетически ранние механизмы.
Мейер-Гросс, Липпс, Кронфельд, Аккерман и другие подвергают критике данное отождествление психики шизофреника с мировоззрением примитивных народов, считая, что подобные сравнения не представляют никакой ценности. Аккерман считает совсем неубедительными взгляды психоаналитиков, когда они пытаются объяснить символические бредовые переживания шизофреника архаическими механизмами, магическими формами, мышления. Ибо источники этого внешнего подобия коренным образом отличны как по содержанию, так и по форме; несовпадение смысловых и предметных значений у первобытного человека определяется низким уровнем его нормального сознания, неадекватность же понимания шизофреника обусловлена шизисом.
И в самом деле, несмотря на феноменологическое сходство этих двух форм, совершенно различны не только причины и условия, но и механизмы их проявления. Примитивность содержания психической деятельности людей доисторического периода выражалась в грубой предметности, ограниченности познаваемых явлений и отсутствии категориального мышления, что приводило их к сознанию окружающей природы, как чуждой, всемогущей и властвующей над людьми силой. Чувственные проявления людей по отношению к господствующим над ними, непонятным для них естественным и общественным силам, примитивный характер словесно-речевой деятельности – все это, будучи следствием их ограниченного материального способа, производственной деятельности, давало почву для развития магических представлений, анимистического одухотворения предметного мира и т.д.
Чем же, однако, определяется тенденция шизофренной личности к символике, космическим, магическим, к оккультным связям? Эти тенденции, по-видимому, заложены в самом характере нарушения предметной познавательной деятельности личности. Существенное в психопатологической картине синдрома психического отчуждения – это переживание потери чувственно-реального, наглядного характера окружающих предметов мира и собственного субъективного бытия. В результате содержание сознания приобретает тенденцию к отрыву от конкретной действительности. "Раздвоение познания человека и возможность идеализма (религия) даны уже в первой элементарной абстракции... в самом простом обобщении, в элементарнейшей общей идее ("стол вообще") есть известный кусочек фантазии" (Ленин, "Философские тетради"). В раздвоении между общим и единичным, даже в простом обобщении, Ленин гениально вскрывает возможность отрыва мыслей от действительности.
Шизофренный токсикоз с синдромом психического отчуждения создает патологическую возможность подобного отрыва от действительности: конкретные представления больных принимают характер ирреальных абстракций, а общие понятия выступают в форме символических и схематических представлений. Откуда же черпает шизофренная личность патологическое содержание мистических, оккультных и других идей? Дело в том, что процессуально-аутистический механизм перестройки личности впитывает в себя, как губка, содержание социальных предрассудков (зачастую своеобразно переделанных и искаженных), свойственных исторически определенной социальной среде, в которой развивалась данная личность.