ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
Мне сейчас трудно восстановить в памяти все мотивы и соображения, с которыми я пришел в психиатрию пятнадцать лет назад. Конечно, я хотел "помогать" людям. Процесс помощи людям в других сферах медицины включал технологию, в которой я чувствовал себя неуверенно или, другими словами, которая казалась мне слишком механической. Я находил, что разговаривать с людьми приятнее, чем прощупывать их и протыкать иглами; а причуды человеческого сознания интересовали меня значительно больше, чем причуды тела и населяющих его микроорганизмов. Я понятия не имел о том, каким образом психиатры помогают людям, если не считать фантазий о психотерапевтах, которые обладают магическими словами и магическими техниками взаимодействия с пациентом, в результате чего магически распутываются все узлы в психике. Вероятно, мне хотелось быть магом. У меня было очень слабое представление о том, что эта работа будет каким-то образом связана с духовным ростом пациентов, и, конечно, никакого представления о том, что она потребует и моего духовного роста.
В течение первых десяти месяцев обучения я работал со стационарными пациентами; шоковая терапия, таблетки и хороший надзор помогали им несравненно лучше, чем мои беседы; зато я выучил все традиционные магические слова и техники взаимодействия. После этого началась моя первая длительная работа с приходящей пациенткой – я буду называть ее Марсией. Марсия приходила на сеансы три раза в неделю. Это была настоящая борьба. Она не желала говорить о тех вещах, о которых я просил ее говорить, или она говорила о них не так, как я хотел, а иногда она не хотела говорить вообще. Наши представления и оценки в некоторых случаях различались категорически; в процессе борьбы они в какой-то степени менялись и с моей, и с ее стороны. Но борьба не ослабевала, несмотря на мои запасы магических слов, техник и жестов, и никаких признаков улучшения у Марсии не наблюдалось. Наоборот, почти фазу же после начала лечения грубый, откровенный промискуитет стал основной линией ее поведения; несколько месяцев ее "дурные поступки" невозможно было сосчитать. Так прошел целый год, и как-то среди сеанса она внезапно спросила меня:
– Вы считаете меня куском дерьма, правда?
– Кажется, вы хотите попросить меня, чтобы я сказал вам, что я думаю о вас? – отвечал я, мастерски оттягивая время.
Да, именно этого она хочет, сказала она. И мне нужно было что-то отвечать. Что? Какие магические слова, жесты и техники помогут мне? Я мог сказать: "Почему вы об этом спрашиваете?", или "А как вы думаете, что я думаю о вас?", или "Важно не то, что я о вас думаю, а то, что вы сами о себе думаете, Марсия". Но у меня было острое ощущение, что такой ответ означал бы мою капитуляцию или дезертирство и что за год визитов ко мне по три раза в неделю Марсия заслужила хотя бы честный ответ на вопрос о том, что я о ней думаю. Но для такого случая у меня не было прецедента. Сказать честно человеку в глаза то, что ты о нем думаешь, – таким магическим словам и техникам не учил меня ни один из профессоров. Это взаимодействие нигде не было предусмотрено и никем не было рекомендовано к изучению. И сам факт, что оно нигде не упомянуто, говорил о том, что оно не одобряется, что ни один приличный психиатр не позволит себе попасть в подобную ситуацию. Что делать? Чувствуя всю шаткость положения, с бьющимся сердцем, я отважился:
– Марсия, вы ходите ко мне уже больше года. Это большой период времени, и он не был приятным для нас с вами. Почти все это время мы сражаемся, и это сражение выматывает нервы, злит и утомляет нас обоих. И несмотря на это, с явным усилием и дискомфортом вы неизменно, по три раза в неделю, из месяца в месяц приходите сюда. Вы не были бы способны на это, не будь вы человеком, который твердо решил развиваться и готов тяжело работать, чтобы сделать из себя более достойную личность. Я не думаю, что человека, который так упорно работает над собой, можно назвать куском дерьма. Вот вам мой ответ. Я не думаю, что вы кусок дерьма. Сказать правду, я вами восхищаюсь.
Из нескольких десятков своих любовников Марсия немедленно выбрала одного и установила с ним постоянные и серьезные отношения. В конечном итоге это закончилось созданием весьма крепкой и успешной семьи. Марсия никогда больше не возвращалась к промискуитету. Она сразу начала рассказывать о своих хороших сторонах. Ощущение бесплодной борьбы между нами быстро исчезло, наша работа стала легкой и веселой, принося невероятно быстрые успехи. Странно, но мой рискованный шаг – откровенное признание в моих подлинно положительных чувствах к ней (чего я, вообще говоря, никак от себя не ожидал) – не только не смутил ее, но оказал явный терапевтический эффект и стал переломным моментом во всей нашей совместной работе.
Как это можно истолковать? Означает ли это, что для успешного лечения нам достаточно рассказывать пациентам, что мы о них хорошего мнения? Едва ли. Во-первых, в психотерапии необходимо быть честным всегда. Я искренне восхищался Маршей, она мне нравилась. Во-вторых, мое восхищение и симпатия имели для нее реальное значение именно потому, что мы провели вместе много времени, у нас был глубокий опыт общих переживаний, связанных с лечением. В сущности, этот переломный момент связан вовсе не с моей симпатией и восхищением, а с самим характером наших отношений.
Не менее драматический поворотный пункт был в лечении молодой женщины, которую я назову Хелен. Дважды в неделю она приходила ко мне в течение девяти месяцев без малейших признаков улучшения, но какого-либо положительного чувства у меня это не вызывало. Более того, после всей совместной работы я все еще плохо представлял себе, что это за личность. Никогда раньше не было у меня пациента, о котором я так мало знал бы после стольких дней работы; мне непонятен был даже характер проблемы, которую нужно было решать. Она меня совершенно запутала, и я несколько вечеров провел в безуспешных попытках хоть как-то разобраться в ее болезни. Прежде всего было очевидно, что Хелен мне не доверяет. Она крикливо жаловалась, что я в действительности совершенно о ней не забочусь ни формально, ни по существу, что меня интересуют только ее деньги. На одном из сеансов, уже на десятом месяце лечения, она сказала:
– Вы не можете себе представить, доктор Пек, как обескураживают меня попытки общаться с вами, когда вы так безразличны ко мне и так забывчивы к моим чувствам.
– Хелен, – отвечал я, – кажется, это смущает нас обоих. Я не знаю, как вы это воспримете, но за десять лет моей психотерапевтической практики вы представляете самый обескураживающий случай. У меня никогда не было пациента, с которым я достиг бы столь ничтожных результатов за столь длительное время. Быть может, вы правы и я не тот человек, которому следует работать с вами. Не знаю. Мне не хочется бросать вас, но, черт возьми, я в высшей степени озадачен, я просто ума не приложу, что же не так в нашей с вами работе!
На лице Хелен появилась сияющая улыбка:
– Знаете, вы, кажется, и вправду заботитесь обо мне...
– Как это? – опешил я.
– Если бы вы не заботились обо мне, вы не были бы так расстроены, – сказала она таким тоном, словно все это было вполне очевидно.
Уже на следующем сеансе Хелен стала рассказывать мне такие веши, которые она прежде утаивала или перевирала, а через неделю у меня уже было отчетливое понимание ее основной проблемы, диагноз болезни и общее представление о дальнейшем ходе лечения.
И в этом случае моя реакция была полна смысла и значения для Хелен именно благодаря моей глубокой вовлеченности, интенсивности нашей совместной работы. Мы теперь можем видеть тот существенный компонент, который делает психотерапию эффективной и успешной. Это не "безусловно положительное отношение", не магические слова, техники или жесты; это человеческая вовлеченность и борьба. Это воля и готовность врача расширить свое Я ради питания духовного роста пациента, готовность идти на риск, искренне вовлечься на эмоциональном уровне в отношения, искренне бороться с пациентом и с собой. Одним словом, существенный ингредиент успешной, глубокой, значительной психотерапии – любовь.
Характерно – и почти невероятно: обширная западная профессиональная литература по психотерапии игнорирует проблему любви. Индийские гуру нередко просто и без церемоний говорят о том, что любовь – источник их силы.* Ближе всего к этому вопросу подходят те западные авторы, которые предпринимают попытки анализировать различия между "успешными" и "неуспешными" психотерапевтами; обычно характеристики успешных врачей содержат такие слова, как "тепло" и "сопереживание". Но чаще всего вопрос о любви приводит нас в замешательство. Этому есть целый ряд причин. Одна из них – смешение понятий подлинной любви и столь пропитавшей нашу культуру романтической любви, а также другие смешения, о которых шла речь в этой главе. Другая причина в том, что "научная медицина" склонна ко всему осязаемому, рациональному, измеримому, психотерапия же как профессия формировалась в значительной степени за пределами "научной медицины". Поскольку любовь – феномен неосязаемый, неизмеримый и сверхрациональный, то научному анализу он не поддается.
* См. Peter Brent, The God Men of India (New York: Quadrangle Books, 1972).
Еще одна причина – сила психоаналитических традиций в психиатрии; эти традиции с их идеалом холодного, отчужденного психоаналитика лежат на совести не столько Фрейда, сколько его последователей. Согласно этим традициям, всякое чувство любви, которое пациент испытывает к врачу, обычно клеймится термином "перенос", равно как и всякое чувство любви врача к пациенту – "контрперенос"; разумеется, оба эти чувства считаются аномалией, частью проблемы, а не ее решением, и их необходимо избегать.
Это совершенный абсурд. Перенос, как упоминалось в предыдущей главе, относится к неприемлемым чувствам, восприятиям и реакциям. Нет ничего неприемлемого в том, что пациенты начинают любить врача, который искренне выслушивает их час за часом и не судит их, а воспринимает их как они есть, как их, вероятно, никто раньше не воспринимал; он не использует их в своих целях, и он облегчает их страдания. На практике содержание переноса во многих случаях таково, что оно мешает развитию у пациента любовного отношения к врачу, и тогда лечение заключается в преодолении переноса, так, чтобы пациент смог испытать успешное любовное отношение, нередко впервые в жизни.
Подобным же образом, нет ничего неприемлемого в том, что у врача возникает чувство любви к пациенту, когда пациент подчиняется дисциплине психотерапии, принимает участие в лечении, охотно учится у врача и через эти отношения начинает успешно развиваться. Интенсивная психотерапия во многих отношениях напоминает возобновление родительских отношений с ребенком. Чувство любви у психотерапевта к пациенту столь же приемлемо, как и чувство любви у хорошего родителя к своему ребенку. Более того, с точки зрения успешного лечения любовь врача к пациенту благотворна, и если успех приходит, то лечебные отношения становятся взаимно любовными. И врач неизбежно будет испытывать любовное чувство, совпадающее с подлинной любовью, которую он проявил по отношению к пациенту.
В большинстве случаев душевная болезнь обусловлена отсутствием или дефектом любви, которая требуется конкретному ребенку от его конкретных родителей для успешного роста и духовного развития. Очевидно, таким образом, что для исцеления с помощью психотерапии пациент должен получить от психотерапевта хотя бы часть подлинной любви, которой был лишен в детстве. Если психотерапевт не может по-настоящему любить пациента, лечение не состоится. Никакое обучение и никакие дипломы психотерапевта не помогут, если он не может расширить свою душу через любовь к пациенту; общие результаты врачебной практики такого психотерапевта будут низкими. И наоборот, недипломированный, непрофессиональный врач с минимальной подготовкой, но с огромной способностью любить достигает таких же высоких результатов, как и самые лучшие психиатры.
Поскольку любовь и секс тесно переплетены и взаимосвязаны, то здесь уместно будет кратко затронуть проблему сексуальных отношений между психотерапевтами и их пациентами – проблему, в наше время нередко привлекающую пристальное внимание прессы. Ввиду необходимо любовного и интимного характера психотерапевтического процесса между пациентами и врачами естественно и неизбежно возникают сильные – или чрезвычайно сильные – взаимные сексуальные влечения. Тяга к сексуальному завершению таких влечений может быть огромной. Я подозреваю, что некоторые психиатры-профессионалы, бросающие камень в психотерапевта, который вступил в сексуальную связь с пациенткой, сами не могут быть любящими врачами и не могут по-настоящему понять эту колоссальную тягу. Скажу больше: если бы у меня возникла такая ситуация, когда после тщательного и здравого размышления я пришел бы к выводу, что сексуальные отношения с пациенткой будут существенно благотворны для ее духовного роста, – я решился бы на эти отношения. За пятнадцать лет практики, однако, такого случая у меня не было, и я плохо представляю себе, как он мог бы реально возникнуть. Прежде всего, как я уже говорил, роль хорошего врача аналогична роли хорошего родителя, а хорошие родители не допускают сексуальной связи со своими детьми по ряду очень важных причин. Смысл работы родителя заключается в том, чтобы принести пользу ребенку, а не использовать ребенка для собственного удовлетворения. Смысл работы врача – принести пользу пациенту, а не использовать пациента в своих интересах. Задача родителя – поддержать ребенка на пути к независимости; задача врача по отношению к пациенту – та же самая. Трудно представить, каким образом врач, вступивший в сексуальную связь с пациентом (пациенткой), не использовал бы пациента для удовлетворения собственных потребностей или каким образом он способствовал бы при этом независимости пациента.
У многих пациентов, особенно соблазнительной внешности, с детства развивается сексуализированный характер привязанности к одному из родителей, что, несомненно, препятствует свободе и развитию ребенка. И теория, и немногие доступные нам практические факты подтверждают, что сексуальные отношения между врачом и таким пациентом скорее закрепляют незрелые привязанности пациента, чем ослабляют их. Даже если эти отношения не доводятся до сексуального завершения, "влюбленность" между врачом и пациентом разрушительна, поскольку, как мы видели, всякая влюбленность влечет за собой сужение границ эго и ослабление нормального чувства отдельности между индивидами.
Врач, влюбившийся в пациента, видимо, не может быть объективным в отношении его, пациента, нужд или отделить эти нужды от собственных. Именно из любви к своим пациентам врачи не позволяют себе удовольствия влюбляться в них. Поскольку истинная любовь требует уважения к отдельной личности любимого, подлинно любящий врач признает и принимает тот факт, что жизненный путь пациента является – и должен являться – отдельным от жизни врача. Для некоторых врачей это означает, что их пути никогда, за исключением лечебного времени, не должны пересекаться с путями пациентов.
Я уважаю эту позицию, но для себя нахожу ее неоправданно жесткой. Хотя у меня и был один случай, когда мои контакты с бывшей пациенткой влияли на нее отрицательно, зато было много таких пациентов, социальные отношения с которыми явно приносили пользу и им, и мне. Мне также посчастливилось провести успешный психоанализ с несколькими моими очень близкими друзьями. Конечно, в любом случае социальный контакт с пациентом вне лечебного времени, даже когда курс лечения формально окончен, представляет событие, к которому необходимо подходить с большой осторожностью и самоанализом, чтобы этот контакт удовлетворял нужды врача не в ущерб нуждам пациента.
Мы уже обсуждали утверждение, что психотерапия может быть – и должна быть, если речь идет об успешной психотерапии, – процессом подлинной любви. В традиционных психиатрических кругах такое представление выглядит несколько еретическим. Не менее еретической оказывается и другая сторона этой монеты: если психотерапия – процесс подлинной любви, то всегда ли любовь терапевтична? Если мы по-настоящему любим своих супругов, родителей, детей, друзей, если мы расширяем свое Я, чтобы питать их духовный рост, значит ли это, что мы осуществляем психотерапию по отношению к ним?
Мой ответ: безусловно.
Время от времени мне приходится слышать за коктейлем: "Наверное, нелегко вам, мистер Пек, отделять вашу социальную жизнь от профессиональной. Ведь, в конце концов, нельзя же все время только и делать, что анализировать свою семью и друзей?" Обычно такой собеседник просто поддерживает скучный разговор; он не интересуется серьезным ответом и не готов его воспринять. Но иногда ситуация предоставляет мне возможность провести урок или практическое занятие по психотерапии прямо на месте, объясняя, почему я даже не пытаюсь и не хочу пытаться отделить профессиональную жизнь от личной. Если я замечаю, что моя жена или дети, родители или друзья страдают из-за иллюзий, фальши, невежества, ненужных осложнений, – я обязательно делаю все возможное, чтобы расширить, распространить себя на них и, насколько удастся, исправить ситуацию, точно так же, как я это делаю для моих пациентов за деньги.
Могу ли я отказать собственной семье и друзьям в моей мудрости, моих услугах и любви на том основании, что они не подписали договор и не оплачивают мое внимание к их психологическим проблемам? Конечно, нет. Как могу я быть хорошим другом, отцом, супругом или сыном, если не использую все возможности и свое профессиональное мастерство, чтобы научить любимых людей тому, что я знаю, и оказать им всю возможную помощь в духовном развитии каждого из них? Кроме того, я рассчитываю на такую же ответную помощь друзей и членов семьи, в пределах их возможностей. Я научился у детей многим полезным вещам, хотя их критика временами бывает неоправданно грубой, а поучения не столь глубокомысленны, как у взрослых. Моя жена направляет меня не меньше, чем я направляю ее. Мои друзья не были бы моими друзьями, если бы они таили от меня свое неодобрение или любовный интерес по отношению к мудрости и надежности моего пути. Мог бы я развиваться быстрее без их помощи? Всякие подлинно любовные отношения являются взаимной психотерапией.
Мои взгляды на эти вещи не всегда были такими. Когда-то я больше ценил восхищение со стороны жены, чем ее критику, и для укрепления зависимости жены делал не меньше, чем для укрепления ее силы. Задачей отца и мужа я считал обеспечение семьи: я приносил домой хороший заработок, и на этом моя ответственность заканчивалась. Я хотел, чтобы дом был цитаделью комфорта, а не вызова. В те времена я согласился бы с мыслью, что практиковать психотерапию на друзьях и на семье опасно, неэтично и деструктивно. Но это согласие диктовалось бы моей леностью не в меньшей мере, чем страхом неправильно использовать профессию. Ибо психотерапия, как и любовь, есть работа, а работать восемь часов в сутки легче, чем шестнадцать. Легче также любить человека, который ищет твоей мудрости, приезжает к тебе, чтобы получить ее, платит за твое внимание и получает его в течение точно отмеренных пятидесяти минут, – все это легче, чем любить того, кто рассматривает твое внимание как свое право, чьи запросы могут быть неограниченными, для кого ты вовсе не власть и не авторитет, а твои поучения не представляют интереса. Психотерапия дома или с друзьями требует столь же интенсивных усилий, как и в лечебном кабинете, но условия здесь гораздо менее благоприятны; иными словами, дома требуется еще больше усилий и любви.
Я надеюсь, что другие психотерапевты не воспримут эти слова как призыв немедленно начать психотерапию с супругами и детьми. Если человек продолжает путь духовного роста, его способность любить непрерывно возрастает. Но она всегда остается ограниченной, и врач не должен предпринимать психотерапию за пределами этой способности: психотерапия без любви будет безуспешной и даже вредной. Если вы способны любить шесть часов в день, довольствуйтесь пока этой возможностью – она уже превышает способности большинства людей. Путешествие будет долгим, и для увеличения вашей способности потребуется время. Практиковать психотерапию с друзьями и семьей, любить друг друга все время – это идеал, цель, к которой стоит стремиться, но которая достигается не сразу.
Как я уже отмечал, непрофессиональный врач может успешно практиковать психотерапию и без особого обучения, если он способен на истинную любовь; поэтому мои замечания о практике психотерапии на друзьях и на собственной семье относятся не только к профессионалам, но и ко всем людям вообще. Иногда пациенты спрашивают меня, когда они смогут закончить свое лечение; я отвечаю: "Тогда, когда вы сами станете хорошими психотерапевтами". Этот ответ наиболее уместен в случае группового лечения, где пациенты сами имеют возможность практиковать психотерапию друг на друге и в случае неудачи послушать откровенную критику в свой адрес. Многим пациентам такой ответ не нравится, и они обычно говорят: "Это слишком большая работа. Чтобы выполнить ее, я должен все время думать о своих отношениях с людьми. Я не хочу так много думать. Я не хочу много работать. Я хочу просто радоваться".
Пациенты часто отвечают мне подобным образом, когда я говорю им, что все человеческие взаимодействия представляют возможности учиться или учить (то есть получать или давать лечение); эти пациенты не желают ни учить, ни учиться и упускают свои возможности во взаимодействиях. Многие люди совершенно правы, когда говорят, что не хотят стремиться к столь высокой цели и всю жизнь так упорно работать. Большинство пациентов, даже у самых искусных и любящих психотерапевтов, заканчивают лечение на таком уровне, когда их потенциал роста еще далеко не исчерпан. Они прошли короткий – а может быть, и длинный – участок по пути духовного развития, но весь путь им не по силам. Он кажется им слишком трудным; возможно, он и есть слишком трудный. Их вполне устраивает быть обыкновенными мужчинами и женщинами и не состязаться с Богом.