ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
Дайэн Шайнберг – член факультета и методист аспирантуры Центра душевного здоровья и Национального института психотерапии в Нью-Йорке. Изучала веданту и тайцзи; в настоящее время практически изучает дзэн-буддизм. Автор книги "Излечение в психотерапии".
Во время методического руководства клинической практикой психологов и работников патронажа в области психоаналитической психотерапии, а также во время наблюдения за практикой более опытных психотерапевтов я отметила некоторые повторно возникающие трудности, свойственные их работе. Здесь мне хотелось бы рассмотреть эти трудности вместе с кое-какими способами, при помощи которых психотерапевты могли бы избежать этих осложнений при лечении.
В раннем периоде практики психотерапевт обычно испытывает характерное чувство большей напряженности по отношению к "пациенту", нежели по отношению к другим людям, с которыми он встречается в своей жизни. Его пугает уже сам факт пребывания в одной комнате с пациентом, переживание его близости, когда нет времени на размышления по поводу толкования симптомов, значений, теорий, выводов, образов того, как должны идти события, что нужно делать. Когда из-за отсутствия знакомого направления или модели для взаимодействия возникает неуверенность, психотерапевт зачастую чувствует озабоченность. Он обеспокоен, когда ему приходится просто наблюдать за пациентом. Практиканты часто говорят: "Не понимаю, что происходит" или "Не понимаю, что говорит пациент", или "Не знаю, что мне делать". За этими замечаниями скрываются предположения о том, чт возможно в точности знать все, что происходит, что существует "нечто познаваемое", что психотерапия представляет собой процесс понимания того, что находится в голове пациента, а не понимание процесса взаимодействия обоих участников психотерапии. Существует иллюзия, что, поскольку мы знаем, что означает "это", нам можно практиковать некоторую форму применения техники по отношению к пациенту, который тогда получает помощь. Первоначально практиканты воспринимают пациентов, как людей, коренным образом отличных от них самих: пациенты ничего не знают, и практиканту нужно работать с ними; а сам практикант знает или должен знать все, потому что терапия состоит из некоторой предполагаемой техники.
Деятельность руководителя практики состоит в том, чтобы показать, как движется работа; показать, что не существует никакого особого "способа"; что мы никогда в точности не знаем переживаний другого человека; что исцеление происходит при взаимном участии в открытии наиболее важного качества пациента. Человеческие взаимоотношения столь сложны, что никогда нельзя вполне понять происходящее, а потому невозможно и абсолютное решение. Именно это новое событие взаимности, способы совместного виденья и пребывания вместе создают у обоих участников новое ощущение внутренней силы. Вместе с обычным страхом перед тем, что мы неправильно ведем терапию, существует также незнание возможности учиться у пациента, самому находить нужные методы.
Второе наблюдение при руководстве практикой заключается в том, что во время сеансов и после них психотерапевты работают в том направлении, чтобы подогнать теорию к пациенту, его прошлые переживания – к настоящим. Применение теории и интерпретирование подразумевают желание изменить пациента или оставить его неизменным. Такие психотерапевты не понимают, что истинное познание состоит в способности наблюдать то, что происходит в настоящий момент, и описывать происходящее точно, конкретно, в полноте деталей. Подобный образ действий отличается от желания изменить происходящее, избавиться от него, сравнить его с чем-то или вынести о нем определенное суждение.
Мы не изменяем пациента и не фиксируем его; но спустя некоторое время мы узнаем состояние пациента на данный момент, узнаем, как он живет. Таким образом мы облегчаем ему достижение более ясного понимания самого себя; и в это время он в возрастающей степени чувствует готовность измениться.
Задача руководителя практики состоит в том, чтобы дать практиканту возможность осознать то, что действительно имеет место во время сеанса – поведение, переживания, преобразование самого себя и пациента. Мой опыт руководителя практики свидетельствует о том, что многие психотерапевты топят свою эмпатию или понимание борьбы пациента в тревогах о том, что они недостаточно помогают пациенту, делают не то, что нужно.
Приведем несколько клинических примеров того, как наблюдение за практикой дало психотерапевтам возможность ослабить свой детерминистический взгляд на пациента как на какую-то особую личность, которую необходимо подвергнуть интерпретации, чтобы затем излечить.
Так, после десяти интервью один из практикантов заявил, что у него "нет взаимоотношений" с пациентом. Почувствовав безнадежность работы с пациентом и всего его будущего, он решил, что этому человеку необходимо медикаментозное лечение. Психотерапевт почувствовал, что он не в состоянии дойти до пациента; пациент не реагировал на его усилия, и это вызвало у врача гнев. Психотерапевт считал безнадежное состояние пациента "иррациональным", так как это был молодой и интеллигентный человек, "видящий во всем темную сторону". Вот выдержки из протокола десятого сеанса.
Терапевт (после короткого молчания): Так что же у нас происходит?
Пациент (глядя на пол): Ничего...
Терапевт: Как вы себя чувствуете?
Пациент: Хорошо (пожимает плечами).
Терапевт: Что вы хотите сказать этим пожатием плечами?
Пациент: Что?
Терапевт: Что означает это ваше пожатие?
Пациент: Ух...
Терапевт: Вы не заметили, что пожали плечами?
Пациент: Нет.
Терапевт: Вы пожали плечами. Может быть, вы хотели что-то этим сказать?
Пациент (улыбаясь): Я не знал, что пожимаю плечами.
Терапевт: Ну а для меня это служит указанием на то, что вы поручаете мне уладить все ваши дела. Это ли вы чувствуете? Хотите ли вы предоставить мне все дело, чтобы я его начал?
Пациент: Что?
Терапевт: Ваше пожатие плечами говорит, что вы поручаете мне начать сеанс. Чувствуете ли вы это?
Пациент: Я ничего не чувствую.
Терапевт: А ваша предыдущая психотерапевт обычно тоже сама начинала сеанс? Вы привыкли к этому?
Пациент: Не помню (оглядывается по сторонам – обычный жест).
Терапевт: Вы чувствовали себя вполне свободно, когда говорили с ней?
Пациент: Это была милая женщина.
Терапевт: Вы чувствовали, что можете разговаривать с ней без затруднений?
Пациент: Что-то не помню...
Терапевт: Вам, должно быть, стало трудно после ее ухода?
Пациент не отвечает.
Терапевт: А что вы почувствовали, когда ваша психотерапевт уехала?
Пациент: Ничего.
Терапевт: Как это случилось?
Пациент: Не знаю.
Терапевт: Чего вы не знаете?
Пациент: Что?
Терапевт: Когда мы начали говорить о докторе X. вы стали сжимать руками голову. Может быть, есть какая-то связь между вашим жестом и тем, что доктор X. перестала работать в клинике?
Пациент (после молчания): Я очень устал.
Этот психотерапевт явно имел определенное представление о том, как должен идти сеанс психотерапии, что при этом должен говорить пациент. Однако он не имел ни малейшего представления о том, кто такой его пациент, и это мало его интересовало. Моя работа с этим психотерапевтом заключалась в том, чтобы сосредоточить его на факте взаимоотношений с пациентом; их интенсивные взаимоотношения видны из его чувств – он рассердился на человека, пришедшего на сеанс, разочаровался в нем. Данный факт является антитезисом "отсутствию взаимоотношений". Я обратила его внимание на то, как он чувствовал себя с этим человеком; хотя он мог сказать, что ощутил разочарование или гнев, он не решился пойти так далеко. Я предложила ему наблюдать за собой во время следующего сеанса и сосредоточиться на своем ощущении пребывания вместе с этим человеком в течение недели, не помышляя о помощи ему, поскольку он и не в состоянии помогать, пока не узнает больше о том, что происходит с его пациентом; а сейчас он этого еще не знает. Мне было ясно, что терапевт имеет теоретические представления о том, что происходит в голове у пациента, но не умеет найти способ помочь пациенту раскрыться перед ним.
Когда терапевт пришел через неделю, он сообщил, что с ним произошла "ужасная" вещь: наблюдая себя во время сеанса, он не мог удержаться от разговора, не мог вынести молчания. Я предположила, что у него появились неприятные чувства, связанные с пациентом, и это могло пробудить некоторые чувства и в нем самом; я предложила ему на следующем сеансе снова сосредоточиться на наблюдении за своими чувствами во время пребывания с этим человеком.
В следующей беседе он сообщил о желании сделать пациентов людьми, способными работать более продуктивно. У него имелись представления о том, какого рода пациент ему нужен. Я сказала, что меня интересует его работа с тем человеком, который фактически у него лечится. Я спросила его, что он чувствовал во время сеанса. Он сказал, что наблюдал за собой и ничего не чувствовал, что просто "онемел" от удивления, когда увидел, насколько мертвым он может быть по отношению к пациенту; он бранил себя и бранил пациента. Я спросила, что еще он может сказать об этом омертвляющем переживании, и он ответил, что во время сеанса "потерял всякий интерес, хотел закрыть глаза, страдая от своего бессилия". Я отметила, что теперь он обладает некоторым чувством того, что переживает пациент, как болезненно это состояние, как его мысли, теории, знания и объяснения действовали в качестве отвлечения от этой боли, от того, что происходит в душе его пациента. Затем я предложила ему на следующем сеансе сосредоточить все свое внимание на том, чтобы слушать и наблюдать за тем, что он увидит; а затем мы с ним углубимся в это переживание.
Практикант пришел ко мне после двенадцатого сеанса; впервые за все время он был со мной молчалив. Я тоже немного помолчала; затем я спросила его о том, что он действительно увидел. Он начал тихо говорить о том, что находит невозможным облечь в слова то, что произошло во время сеанса. Я еще раз спросила о том, что он увидел, и он произнес с сильным чувством: "Его руки". Затем он умолк. Нам не пришлось словесно углубляться в суть дела. Возникла особая форма контакта, при которой на мгновение исчезло разделение между психотерапевтом и пациентом; и вот там оказалось двое людей, которые теперь, вероятно, могут находиться друг с другом в состоянии неуверенности, вне теорий, названий, представлений и выводов. Этот терапевт теперь сумеет начать видеть то, что происходит между ним и пациентом, а не то, чем, как он думал, должна быть терапия. Он сумел начать осознавать свои собственные мысли и чувства, которые создают рабочее окружение; теперь он смог начать видеть, кем в действительности является его пациент, сумел дать ему большую свободу, предоставить ему пространства для излечения. Психотерапевт рассказал мне, что он ощущает импульс этого переживания и связывает его с особым интересом, побуждающим узнать, кто же такой его пациент. Впервые ему захотелось выяснить, кто этот пациент на самом деле. Я почувствовала, что с этой настроенностью он сможет подойти к пациенту таким образом, чтобы тот начал делиться с ним своими мыслями и чувствами.
Я хочу описать еще одну практикантку. Это была студентка высшего учебного заведения, проходившая у нас клиническую практику; до начала моего руководства она проработала с пациентами два года. Ей была поручена пациентка из дневной программы клиники. Пациентка однажды подверглась кратковременной госпитализации; и вот одним из первых вопросов практикантки был вопрос о том, будет ли эта девушка "кандидаткой на лечение для аналитической работы".
Она рассказала, что психотерапия "не действует" на больную и добавила: "Я не в состоянии притворяться, будто установила контакт с ней". Она рассказала, что на все многочисленные вопросы пациентка давала единственный ответ, опускала глаза и оставалась безразличной. "Зачем она приходит ко мне?" – спросила практикантка с оттенком неприязни, смешанной с нетерпеньем. Она сказала, что ощущает "невыносимое напряжение", возрастающее до такой степени, что после двух первых сеансов она спросила пациентку: "Не хотите ли вы поговорить о чем-нибудь другом?" Когда та оба раза ответила "нет", она закончила сеансы на двадцать и тридцать минут раньше положенного времени.
Рассказывая мне об этом, практикантка говорила о том, что чувствует себя "ужасно", что ей "стыдно"; покраснев, она говорила, что не может и подумать о том, чтобы задавать еще вопросы, что не в силах стоять или сидеть "в ледяном молчании". Я спросила ее о том, какие мысли появлялись у нее во время этих двух сеансов, и она ответила: "Мысли мчались, стараясь найти вопросы, которые нужно задавать". Я спросила ее, что она осознавала во время сеансов в форме мыслей. Когда она рассказала мне, о чем думала, стало ясно, что ей не удавалось совместить свою реальную пациентку с идеальным образом "пациента". Она выносила суждения, иногда сердилась на себя за "некомпетентность", а пациентку называла "не поддающейся лечению". Она подумывала о том, чтобы отказаться от этой пациентки, но затем решила, что ей для практики, возможно, попадется другая неразговорчивая пациентку, похожая на нынешнюю, так что лучше "выдержать до конца". Она полагала, что фактически для нее нет смысла находиться в комнате, поскольку она не обладает "техникой"; и эту технику, заявила она с живостью, ей "необходимо получить" от меня.
После того как психотерапевт описала мне таким образом свои мысли, я спросила ее, что она почувствовала бы, если бы просто поговорила с пациенткой. Она явно рассердилась, но сдержалась и заявила, что не считает терапию "разговорами", что на "это" она неспособна. "На что?" спросила я. "На разговоры с ней". Тогда я спросила, в чем же будет заключаться различие между разговором и сеансом психотерапии. Она рассердилась еще больше и сказала: "Знаете, если бы эта девушка была моей знакомой, я без труда могла бы с ней поговорить... Я могу просто поговорить с кем-нибудь. Но ведь это же пациентка!" Тогда я спросила о разнице между пациентом и просто человеком. Мы углубились в обсуждение вопроса, как из состояния тревоги, порожденного, главным образом, ее представлением о том, что должен делать психотерапевт, она оказалась в плену научных дуалистических понятий о том, как психотерапевт и пациент разговаривают друг с другом, – вместо того чтобы раскрыться и выяснить, как в действительности можно по-настоящему беседовать с этим отдельным, единственным в своем роде пациентом, которого она видит перед собой. Вопрос заключался не в том, чтобы иметь предварительное мнение, а в том, чтобы оказаться в особом внутреннем состоянии ума, найти путь, иметь желание выяснить, как вести себя с этим пациентом, чтобы последний начал говорить.
На это она возразила, что не чувствует пациента таким же существом, каким она чувствовала бы "любого собрата-человека". Она могла чувствовать только то, что "каждый пациент до сих пор оказывался проверкой моей профессии психотерапевта". Тогда я сказала, что она превратила пациента в объект "обработки". Она возразила, что, как ей кажется, все дело заключается вот в чем: "если это просто человек, можно чувствовать себя свободно; но если это пациент, нужно что-то делать, чтобы изменить положение. Иначе что вы здесь делаете?" Я не комментировала употребление ею слова "это", но услышала в нем, каким далеким от себя ощущала она пациента, как если бы пациент вообще не был таким человеком, как она, не разделял с ней общечеловеческие условия страдания, повседневных конфликтов, не имел, подобно ей, отца и матери, не испытывал страха, не стоял перед неизбежностью смерти. Она даже отдаленно не могла представить себе, что она и пациент в жизненной борьбе разделяют одну и ту же участь.
Я попросила ее рассказать мне о ее действительных переживаниях с того момента, как пациентка вошла в комнату, создать наглядный образ этого события. Она закрыла глаза, описала стесненность в груди, небольшую тяжесть в голове, вспомнила, как широко раскрывала глаза, чтобы не задремать, вспомнила проблеск страха, когда подумала о том, что ей придется пробыть с этой пациенткой пятьдесят минут, нарастающее чувство вялости, по мере того как шло время, пустоту ума, желание уйти из комнаты, затем поток таких мыслей, как "возможно, я не способна справиться с этой работой", "не знаю, что делать". Она сказала, что ей хотелось бы, чтобы ей "повезло", что, когда ей удается сеанс, она чувствует себя "полной энергии, почти вдохновленной".
Я спросила ее, не чувствует ли она, как ищет удовольствия в общении с пациентами. "Конечно, – ответила она немедленно. – Что же тогда происходит, если вы его не получаете?" Она сказала, что никогда не думала об этом, но если бы она не чувствовала некоторого удовольствия, то решила бы, что в ее работе не все в порядке; а этого ей не хотелось бы. Тогда я спросила ее, не чувствует ли она своей зависимости от удовольствия в работе, которого, возможно, пациенты не в состоянии ей дать. Она сказала, что работа предполагается приятной или приносящей удовлетворение. Тогда я задала вопрос: "Интересует ли вас действительный характер работы? Хотите ли вы увидеть, что это такое на самом деле? Вы хотите, чтобы пациент дал вам удовольствие, помог вам почувствовать себя уверенно; но так не может быть всегда". Практикантка была потрясена и говорила о том, что пациентка "манипулирует ею", что она чувствует, что пациентка могла бы говорить, если бы захотела. Она продолжала говорить о том, что если у человека нет причины приходить, зачем тратить на него время? "Пусть такой работой занимается кто-нибудь другой, – сказала она гневно, – я не желаю напрасно терять время".
Я предложила, чтобы мы на время отбросили представления о том, каким предполагается ход терапии, и понаблюдали внимательно за тем, как фактически проходит эта терапия сейчас, когда в процессе принимают участие двое людей. Я предложила, чтобы мы считали эту терапию новым начинанием, никогда ранее не описанным, чтобы мы принимали участие во всем, что окажется новым событием для обеих сторон. Поскольку до сих пор ее книжное знание и теория не принесли пользы, я предложила на время оставить их и сосредоточить внимание на наблюдении за тем, что действительно имеет место во время сеанса. Я сказала практикантке: "Сосредоточьте все свое внимание на том, чтобы увидеть как можно более ясно, как ведет себя эта пациентка и что вы думаете или чувствуете, находясь с нею. Не старайтесь обнаруживать смысл, устанавливать закономерности или понимать. Наблюдайте то, что происходит, наблюдайте свои реакции на происходящее".
На следующем собеседовании практикантка была менее напряженной; она заговорила о том, каким неожиданно тяжелым оказалось для нее наблюдение, хотя оно всегда представлялось нетрудным. Она осознала, что много времени у нее занимает желание привести в соответствие то, что она читала о шизоидных личностях, с тем, что она видит перед собой; и это мешает ей увидеть пациентку такой, какова она есть. Она сказала, что во время этого особого сеанса почувствовала облегчение. "Я поняла, что могу видеть все доступное зрению, что мои собственные глаза видят". Она засмеялась, а я сказала: "Вы можете вести сеанс, пользуясь собственными глазами".
Это событие по ассоциации вызвало в ее памяти один случай: я не сделала критического замечания, когда она заявила, что может оставаться с пациенткой лишь в течение тридцати минут; и это повторилось на двух сеансах. Она вспомнила мои слова: "Вы можете в это время быть только тем, что вы такое". При этой мысли она почувствовала облегчение. Я сказала: "Предоставляю вам свободу, как вы предоставляете ее себе на последних сеансах". Она ответила: "А я никогда не думала о том, чтобы предоставить полную свободу пациенту".
После следующего сеанса она сказала, что поняла, как боится взглянуть на пациентку; но также добавила, что сумела заметить, как иногда пациентка бросает на нее взгляд, как бы говоря: "Уйдешь ли ты?" Я спросила, что она обо все этом думает, и она ответила, что пациентка, видимо, почувствовала, что сеанс кончается раньше; может быть, пациентке даже хотелось быть уверенной, что она может остаться с врачом подольше, но она боялась, что это невозможно. Я сказала, что из своих наблюдений она на этот раз получила очень многое.
И снова я попросила практикантку провести следующий сеанс в наблюдении за тем, что происходит; а затем мы должны будем вместе обсудить сеанс. Наличие фокуса внимания во время сеанса снижало ее стремление что-то сделать, что-то понять, но также давало ей возможность начать немного чувствовать пациента в процессе сеанса – впервые за все время.
Явившись на следующее собеседование, она сообщила: теперь она увидела – и увидела, как пациентка "передала ей страх". Она говорила об этом "чувстве страха": "Оно заразительно. Оно приходит не только от меня". Впервые за восемь сеансов было употреблено слово "чувство" по отношению к пребыванию с пациенткой. Я высоко оценила этот факт, считая проявление страха изменением в ее способности присутствовать на сеансе в качестве участницы; и я сказала ей об этом. Должно быть, мое лицо отразило одобрение, потому что она тепло улыбнулась.
Затем мы поговорили о той "власти", которой обладала над ней пациентка, какой она ее ощущала. Мы нашли, что эта пациентка могла, по ее мнению, укрепить или разрушить ее веру в себя, в свою способность оказать помощь, в себя как полезного человека, отдельную личность. Она говорила о том, что именно сейчас ей кажется, что центральным фактом ее внутреннего отношения к пациентке оказывается чувство "боюсь". Я попросила ее наблюдать за тем, что произойдет с ее страхом, если она не станет избегать его. Она медленно ответила: "Не думаю, чтобы я когда-либо смогла посмотреть на то, как я напугана. Я боюсь просто быть в комнате с другим человеком, не зная, что произойдет. Почему так происходит? Даже в собственном 'анализе я не могу прямо смотреть на то, как я боюсь людей. И моя пациентка тоже боится". Это было первым случаем, когда она обратила внимание на то, что пациентка имеет с ней сходство, что обе они – люди.
Итак, разрыв между пациентом и терапевтом, между терапевтом и другим человеком, начал сокращаться. Этот разрыв создал такое внутреннее давление, что терапевт не испытывала никакой эмпатии, а желание найти выход из положения свелось к психодинамическим формулировкам или условным представлениям о том, как действует терапия. На следующей встрече практикантка сообщила: "Я вижу, что она хочет заговорить, а затем как будто отключается. Ее глаза выражают страх, и она уходит в себя". Впервые, благодаря слушанью и внимательному наблюдению, психотерапевт начала видеть какое-то движение во время сеанса. Она видела переходы в состоянии пациентки – от открытости к беседе, затем к тревоге и к своеобразному прекращению общения, к особому отходу, к выключению из взаимоотношений. Я спросила, как она увидела, что пациентке хочется говорить; она сказала об особом выражении глаз пациентки, по которому было видно, что та "хотела что-то сказать, но испугалась". Я спросила: "Что это за выражение?" Практикантка ответила, что ей пришло на ум слово "разум". Затем она добавила, что впервые почувствовала в пациентке разумного человека. Она также увидела, какой "омерзительно грязной" выглядит пациентка в своей одежде: она описала, как блуза не доходит до брюк, а тело "свисает наружу"; и это ее потрясло; неприятно было также видеть, что волосы пациентки выкрашены таким образом, что "выглядят крашеными". Я спросила ее, как в свете этих фактов она чувствует, кем является ее пациентка. Практикантка ответила, что почувствовала гнев, а затем пустилась в интеллектуальные рассуждения о том, как важно в этом обществе иметь "приличный" вид.
Я сказала, что все, только что увиденное нами в методическом разборе, оказывается параллельным курсу лечения, теперь психотерапевт реагирует во время сеанса так же, как реагирует и пациентка. Пациентка вошла, открытая для того, чтобы в это мгновенье быть вместе с психотерапевтом; психотерапевт также открылась для участия. Затем пациентка ощутила тревогу и отключилась, прервав совместное пребывание; точно так же поступает сейчас и практикантка в общении со мной, пускаясь в интеллектуальные рассуждения. Мы видели, как в этом процессе обе участницы терапии взаимно погасили свое стремление к открытости. Затем я спросила практикантку, как произошло это превращение разумного человека, находящегося в комнате с другим разумным человеком; как оно могло произойти на той замороженной почве, с которой мы начали методическое руководство, когда пациентка и терапевт не были в состоянии находиться вместе в течение всего времени сеанса. Мне было ясно, что практикантка не уловила всей глубины этого превращения, когда два незнакомых человека, застывшие от страха на расстоянии друг от друга, начинают испытывать желание поговорить. Я говорила об этом превращении, о его глубине, отметив, что первая фаза работы заключалась именно в том, чтобы просто быть с пациенткой, не вызывая чувства неудобства.
Во время этого методического часа общий фокус занятий подошел к терапевтическим взаимоотношениям. Хотя мы охотно употребляем это слово, лишь немногие психотерапевты до конца понимают, насколько многозначными бывают эти взаимоотношения в жизни их пациентов. Они говорят о них, однако не видят, что совместное пребывание является центральным по важности фактом лечения, как и те мгновенья, когда пациент и психотерапевт вместе заняты переживанием мгновенья – превыше слов., времени, ролей. Именно тогда рождается доверие; возникает особое ощущение, когда человек остается самим собой, предоставляя такую же возможность другому; пациент узнает, что может находиться вместе с другой личностью и пользоваться ее уважением, будучи самим собой. Эти мгновенья дают нам надежду – надежду на то, что мы сумеем найти в жизни новые возможности. Практикантке было указано на их появление, когда они возникли во время описанных сеансов.
Первый фокус методического обучения состоит в том, чтобы практиканты слушали и наблюдали то, что есть. Второй фокус заключается в том, чтобы сделать практикантов способными жить с тем, что есть, дать возможность быть тому, что есть. Мы исследуем то, что мешает им позволить пациентам быть самими собою.
Эта пациентка – просто "недотепа"; а практикантке хочется назвать ее "дурой", потому что это название удерживает других на расстоянии. Таким образом, у психотерапевта имеется внутреннее желание, чтобы ее пациентка была иной, не такой, какова она есть; практикантка начинает непроизвольно оказывать давление в этом направлении. Ей хочется устранить это качество "недотепы" и оставить пациентку; но сама личность этой пациентки и есть качество недотепы. Когда психотерапевту нравится или не нравится какое-то качество пациента, возникает и давление на него, вынуждающее его быть другим. Это давление создает напряжение, и пациент реагирует на давление, вместо того чтобы почувствовать свободу существования во взаимоотношениях с терапевтом, каковы они есть, а затем в этой свободе открыть свой собственный способ существования, а не подчиняться навязанному. Практикантка должна сперва увидеть напряжение, вызванное ее давлением на пациентку, увидеть, как она способствует ему своими чувствами приятного и неприятного, своими собственными ценностями. Эта вторая сфера методической работы для практикантки заключалась в том, чтобы открыть, в какие моменты она действительно находится с пациенткой, какова та есть.
Внимание к приятию или неприятию пациентки, какова она есть, привело нас к рассмотрению того давления, которому эта отдельная пациентка подверглась в жизни еще до того, как психотерапевт навязала ей свои ценности. Практикантка дала мне некоторые данные из истории развития болезни пациентки. В возрасте шести лет она была отправлена в детское учреждение и разлучена со своими родными и единственным братом (он был старше ее). Мать все время болела; однако пациентке не говорили о том, что мать умирает от рака; и только после ее смерти отец рассказал, что все это время мать была больна. Пациентка умоляла, чтобы ей разрешили жить с отцом; в интернате она заболела, ее поместили в изолятор; в это время наконец приехал отец и забрал ее оттуда. В данном пункте истории болезни – к тому времени прошло пять месяцев практики – практикантка остановилась. Ее лицо покраснело, она произнесла: "О Боже!" – затем: "Не могу поверить... я совершенно подавила всякие воспоминания... " Наступило молчание. Затем она продолжала: "Когда мне было одиннадцать лет, отец и мать разошлись... мать попрощалась со мной и с сестрой. Она уехала в Европу. Я боялась, что она не вернется; а нас с сестрой послали в монастырскую школу, и мы прожили там почти год. Это было ужасно. Отец приезжал лишь изредка. Когда он появлялся, я просила его взять меня домой, а он отвечал, что не в состоянии заботиться обо всех нас. Потом я заболела... меня тоже положили в изолятор; у меня была лихорадка; вскоре после этого вернулась мать, и я стала жить с ней... Не могу поверить... я заблокировала все эти воспоминания, когда слушала Джули... (Долгая пауза.) Я всегда думала, что быть психотерапевтом слишком болезненно. Эта работа в самом деле измучила меня". Наступило молчание; она заплакала.
Я спросила практикантку, что она услышала из собственной внутренней речи. Ее ответ имеет значение для всех психотерапевтов. Она сказала: "Вначале я боялась, и знала об этом. Но я не знала или не разрешила себе знать, насколько я чувствую то же самое, что и пациентка, потому что это означало бы, что я не в состоянии оказать ей помощь. Поэтому я ощущала образ мыслей пациентки чем-то таким, откуда нужно выбраться, частью оборудования, необходимого для установки, а мне нужно найти требуемые части. Не можете представить себе, как далеко я находилась от пациентки; в действительности я совсем ее не чувствовала. Я слышала ее слова, я была озабочена, старалась придумать, что мне делать дальше, чтобы помочь ей. Трудно признаться себе, что я все еще чувствую так мало. Вы сказали, что чувствовать страх – хорошо. Так странно видеть во всем этом человечность, видеть человечность моей руководительницы, говорить: вы боитесь чувствовать это – как все это трудно! Мне до сих пор тяжело ощущать, насколько мы все человечны. Господи, это такая важная вещь!" Говорить об этом не было необходимости; мы смогли наконец быть. Мы просто пребывали вместе в человеческом состоянии, и теперь эта практикантка сумеет войти в это состояние во время своей работы с пациентами в последующие годы.
Практикантка чувствует, как она создает терапию вместе с пациенткой, исходя из уникальной природы их взаимодействия. Она научилась распознавать те мгновенья, когда она и пациентка оказываются открыты, когда существует тревога; она распознает те формы, которые ее тревога принимает у них обеих. Она видит, какова ее действительная жизнь в присутствии пациентки, какое влияние на нее оказывает стереотип взаимоотношений, свойственный пациентке. Она способна обсуждать эти стереотипы, когда они проявляются во время терапии между ними при правильной координации поведения или когда они возникают в жизни пациентки. Она способна различить некоторые факты относительно терпимости к тревоге. Она знает, как освободить пациентку от своих требований, как предоставить ей эмоциональное пространство, чтобы и пациентка выяснила, какова она на самом деле. Образы прошлого были ослаблены, так что происходящее в данный момент наблюдается с большей ясностью. Практикантка стала более занята взаимоотношениями с пациенткой, освободившись от множества подавлявших ее эмоциональную доступность мыслей о том, что ей надо делать, о том, что она делает не то, что нужно. Вместе с пациенткой и с методистом она пережила несколько таких мгновений, когда люди бывают просто человечными, не думая о себе. Она испытала эмпатию, и это является пробным камнем для дальнейшей работы. Во взаимоотношениях с методистом она приобрела способность отбрасывать представление о том, какой должна быть терапия, и жить в неизвестном. Теперь ее интересует, кто такая ее пациентка, как она ведет себя с ней и с другими людьми; ее интересуют мысли пациентки, ее чувства, образы, ощущения, потребности. Психотерапевт узнала тот факт, что иногда она ничего не знает. Она узнала, насколько ей интересно что-то найти; узнала, что 'работа психотерапевта – это ежесекундное осознание того, что фактически имеет место; это отсутствие предварительного знания.
Часто пациенты сами не знают ясно, чего они хотят, что думают или чувствуют. Они не понимают, что могут создать собственную судьбу внутренними усилиями. Они зависят от других в самоуважении и направленности. Они способны выносить лишь минимальную тревогу, обладают небольшим терпеньем; они слабо ощущают связь между созданной ими причиной и своими последующими трудностями. Они разрывают взаимоотношения, когда к ним относятся не так, как они ожидали, когда не появляются ожидаемые результаты. Все это делает трудным совместное пребывание с ними; практикант постоянно ощущает направленную к нему просьбу: "Помогите мне, сделайте что-нибудь, чтобы улучшить мою жизнь. Если вы не сделаете этого, вы некомпетентны или неспособны; я возненавижу вас, уйду от вас, не буду вас уважать". У большинства практикантов пребывание с такой личностью вызывает сильнейшую тревогу.
В подобные мгновенья сеанса мысли начинают нестись с необычайной быстротой. Часто они оказываются тревожными: "Что мне делать? Почему я не знаю, что делать? Что это со мной? Я растерян. Не знаю, что здесь происходит. Пациент поймет это. Что случится, когда он узнает, что у меня нет для него ответов? Что это значит? Что пациент пытается мне сказать? Если бы я мог понять, что-то могло бы произойти. Что мне сказать, чтобы как-то прекратить эту путаницу?.. Схожу с ума!.. хуже, чем безумие... я в ярости. В чем дело, почему у меня ничего не получается? Как я могу называть себя психотерапевтом? Пациент более здоров, чем я; он доводит меня до безумия, до дрожи. Как смогу я не показать этого?
Он уйдет от меня. А мне нужны деньги. Смогу ли я когда-нибудь заниматься этой работой? Пациент прав: мы ни к чему не пришли. Почему я не могу почувствовать ничего по отношению к этому пациенту? Я слышу слова, но ничего не чувствую... "
Когда психотерапевт размышляет таким образом во время сеанса, ему хочется избежать внутреннего потрясения, хочется оказать помощь; но он не знает, что ему делать. А фактически из-за всех этих мыслей психотерапевт не в состоянии прислушаться к пациенту. Бесконечный шум мыслей делает психотерапевта эмоционально недоступным для того, чтобы слушать пациента. Но психотерапевт может осознать, насколько он вовлечен в процесс мышления на сеансе и что при этом думает. Обычно он обнаруживает, что его сосредоточенность на мыслях совершенно не помогает пациенту.
В этом процессе я стараюсь указать практикантам, что мысли будут продолжать возникать; однако, как мы видим, они не приносят нам помощи, и мы не будем принимать их чересчур всерьез. Они будут возникать, но мы постараемся увидеть, что они мешают работе. Мысли по-прежнему катятся, но мы не привязываемся к ним, так как увидели, что они окутывают нас плотной завесой. Практиканты приходят к пониманию того факта, что их величайшими врагами в процессе лечения иногда оказываются именно их собственные мысли.
Ключевое преображение совершается внутри практиканта, когда он открыт для наблюдения пациента таким, каков тот есть, когда он дает пациенту возможность просто быть, отбрасывая суждения о себе и о пациенте, которых придерживался раньше, освобождается от идей о том, как должна протекать терапия. Практикант начинает осознавать, как созданная всей его жизнью обусловленность, побуждающая его чего-то достигать, становиться лучше, получить больше, делать приятное, быть любимым, устраивать вещи удобно, избегать насилия, добиваться, чтобы о нем думали особым образом, избегать гнева, страха, безнадежности, – все это препятствует подлинному, свободному от помех проявлению того, что есть в пациенте и в нем самом, во время лечения. Когда имеет место проявление того, что есть, практикант способен чувствовать себя более спокойно в присутствии пациента; он сделает свое присутствие целительным окружением, в котором бытие есть действие.