ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
В этой главе мы рассмотрим различные приемы, используемые слышащими голоса и/или врачами, чтобы добиться большего контроля над голосами. Заметьте, что я не говорю об исцелении людей от их голосов. Мы умышленно избегали в этой книге слова "исцеление", так как предполагаем, что слышание голосов – это переживание, которое может иметь огромное значение в личной жизни, и поэтому не должно рассматриваться только как болезненное явление.
Конечно, есть исключения из каждого правила: в данном случае это могло бы касаться голосов, слышимых при эпилепсии или в полярных фазах маниакально-депрессивного психоза. Однако для тех, у кого психиатрами диагностирована шизофрения, слышание голосов часто имеет совсем другое значение. Голоса имеют важное значение и часто придают смысл или направление жизни слышащего. Термин "исцелить" нельзя точно применить к этим голосам: скорее это вопрос об овладении умением обращаться с ними, о том, чтобы отвести им специфическое время и место в жизни. Для того, чтобы минимизировать нарушения повседневного функционирования, важно достичь как можно большего личного контроля. Приемы, описанные в этой главе, могут быть очень полезны в этом отношении.
Мы составили перечень этих стратегий по степени личного вклада, требуемого от слышащего голоса. Так, раздел "Записи" оказался первым, потому что эта стратегия требует наибольшего вклада энергии (100%); завершает главу раздел о медикаментозном лечении, при котором вклад индивидуума вообще наименьший, зависящий от того, до какой степени другие позволяют ему принимать участие в лечении.
Мы обсудим следующие приемы:
Слышание голосов – это сложное явление, но, по-моему, одной из его наиболее важных характеристик является то, какими способами слышащий и его окружение обычно пытаются справиться со своими эмоциями. Этот феномен может как обнаружить острую эмоциональную драму (нечто подобное происходит при слушании радиопостановки), так и дать личности ценную проницательность. Это испытание способно также привести в движение крайне негативные чувства, доводящие слышащего до паники и бессилия. Обсуждая с другими голоса и их влияние, слышащий голоса может зачастую найти способы достижения более эффективного контроля над ситуацией. Во многих наших интервью и дискуссиях со слышащими голоса мы обнаружили, что общение – это одно из наиболее важных и успешных средств обретения какого-то порядка вместо хаотичности переживания. Те, кто справляется с этим, обладают большей уверенностью в себе и становятся ближе к своему окружению.
Однако некоторые люди находят слишком болезненным или трудным откровенно беседовать об этих проблемах; в этих случаях, в частности, может быть очень полезным ведение записей. Чтобы иметь возможность делиться мыслями и проблемами и передавать характер очень личных ситуаций, необходимо, разумеется, быть способным описать и объяснить свои переживания и идеи, сформулировать, что говорят голоса, как это влияет на эмоции и почему. Записывание может быть очень полезным инструментом в этом процессе. Одним из наибольших достоинств дневника как терапевтического средства является то, что он безгранично терпелив и совершенно некритичен!
Чтобы обрисовать возможные функции и преимущества ведения таких записей, я проинтервьюировала четырех женщин; все они слышали голоса и ранее были пациентками психиатров. Я просила их подробно рассказать об их опыте ведения записей, уделив особое внимание следующим пунктам:
Результаты этого маленького обследования позволяют проникнуть в значение ведения дневника (записей), которое было весьма разным у этих четырех женщин.
Сейчас ей 34 года. Впервые начала вести записи о своих голосах после передачи ее новому психиатру. Во время первого визита она едва могла заставить себя разговаривать с ним и решила по собственной инициативе начать вести записи, чтобы более ясно формулировать то, что она хотела сказать врачу.
Я хотела говорить, но все застревало у меня в горле, поэтому когда я приходила к нему, то давала ему свои записи. Он спрашивал меня о том, что я записала, и я обнаружила, что способна отвечать. Вначале я писала о том, что уже случилось, но в определенный момент я начала писать в то самое время, когда голоса беспокоили меня. Тогда записи превратились в очень бессвязный отчет, но это не очень страшило меня, а голоса не запрещали мне вести записи. Я никогда не записывала того, что говорили голоса. Вместо этого я всегда писала о своей беспомощности перед голосами.
Миссис А. разговаривала об этой беспомощности со своим психиатром, и они вместе пытались найти решения для ситуаций, в которых эта беспомощность возникала. Один пример, который она привела, относился к посещению вечеринки вместе с ее молодым человеком; из-за своих голосов она часто должна была уходить посредине вечера, и это создавало проблемы с ее возлюбленным. В разговоре с психиатром у нее возникла идея, что если она твердо договорится с другом о времени ухода с вечеринки, эта проблема, возможно, отпадет. Действительно, так и случилось: голоса не беспокоили ее, когда она соблюдала договор.
Когда я спросила, укрепило ли ведение записей ее самосознание, она ответила:
Это трудный вопрос. Я хорошо знаю, что когда пишу, то не могу отличить мои эмоции от себя самой. Боязнь ли это? Я никогда не перечитывала написанное. А если не возвращаться к этому, это не страшно.
Три года спустя она использовала свои записи, чтобы дать знать матери, что с ней произошло и все еще происходит. Конечно, важно предупредить любого, кому разрешается прочесть такой эмоциональный документ, о характере его содержания. Мать была ужасно шокирована и плакала (что с ней бывало редко), но потом сказала, что теперь поняла поведение дочери намного лучше. С тех пор их отношения стали гораздо ближе.
Миссис А. больше не ведет записей. Поговорив с ней и понаблюдав, как она теперь ведет себя в обществе, я не сомневаюсь, что у нее не будет в дальнейшем такой потребности; она может теперь выразить и объяснить свои нужды очень ясно.
Миссис В.
Миссис В. сейчас 26 лет. Когда она впервые начала лечиться, то хотела довериться своему психиатру, но увидела, что не в состоянии это сделать. По совету психиатра она начала вести дневник и говорит, что теперь это ее единственное средство контакта с психиатром. Она рассказала мне:
Мне трудно в течение часа приема у врача выражать обязательные эмоции.
С другой стороны, она находит, что способна свободно выразить свои эмоции в дневнике, даже дать выход гневу в отношении психиатра. Миссис В. теперь пишет главным образом для того, чтобы раскрыться.
Когда я пишу, то должна сосредоточиться, и тогда все изливается само собой. Для меня также необычайно важно иметь возможность освободиться таким образом от моих чувств.
Когда я спросила ее, как относятся ее голоса к ее записям, она ответила:
Не всегда одинаково. Вначале голоса не вмешивались, когда я писала, и я воображала, что они стоят в стороне от моих записей. Но потом, чем больше я размышляла над своими проблемами, тем больше они вмешивались. Иногда они были требовательными и запрещали мне писать. Прежде я подчинилась бы им и прекратила писать, потом, однако, я начала упорствовать, не считаясь с ними. Если голоса мешают мне теперь, я продолжаю писать.
Миссис А. рассказывала мне, что она имеет склонность глубоко погружаться в свои записи. Когда я спросила миссис В., обнаруживала ли она то же самое, она рассказала мне:
Да. Я забываюсь до некоторой степени. Это особенно проявлялось раньше. Было время, когда я подносила ручку к бумаге и "давала полный ход", я буквально не знала, что написала. Я пишу под действием моих эмоций. В этом не ощущается угрозы, но я бы лучше не перечитывала того, что пишу. Только мой психиатр должен делать это.
Миссис В. находила свои записи источником роста и силы. Она комментировала:
Недавно я пришла к пониманию того, что означают голоса, и мои записи сыграли в этом важную роль.
Миссис С. 43 года, она ведет записи с 12 лет. Она начала писать из-за одиночества, когда родители отослали ее в воспитательный дом. За год до этого она перенесла ужасное испытание, при котором ее чуть не хватил удар: на глазах у ее младшей сестры банда юнцов повалила ее и сорвала с нее одежду. Она никогда не отваживалась упомянуть об этом дома.
Когда она впервые начала вести записи, то мысленно приглашала маленьких друзей, как это делают многие дети. Несколько позже она начала слышать голоса и отождествлять себя с воображаемыми друзьями. Например, когда она писала к (или об) одной из них по имени Энн, то сама становилась Энн. Писание стало привычкой, иногда она могла заниматься этим часами. Вначале она не подозревала в этом какого-нибудь неблагополучия и не могла не писать.
Я пишу, чтобы поделиться моими чувствами. Я позволяю себе уйти в мои писания и это освежает меня. Мне нужно выговориться, иначе я чувствую, что я взорвусь. Это правда, что вы можете погрузиться в писание и не быть больше ни здесь, ни сейчас, но вы можете также найти себя в писании.
Три года тому назад миссис С. прошла короткий курс лечения гипнозом, и это помогло ей осознать, что в ней несколько личностей, каждая с собственными характерными чертами. Например, злая личность, милая личность, храбрая личность и личность, охваченная печалью. Она дала имя каждой из них и предоставила им возможность в ее записях разговаривать друг с другом. Здесь она могла задавать им вопросы, такие как: "Почему ты так печальна?"
Благодаря этому диалогу я снова нашла себя.
Ведение записей – это своего рода катарсис (очищение) для миссис С. На этой арене она может выразить неистовые эмоции, которые она осознает как собственные, но которые могут быть неприятными и разрушительными, если будут непосредственно переданы другим. Когда она чувствует себя на грани психоза, то начинает писать и находит, что это помогает ей. Она говорит, что точно учитывает время и пишет теперь не более одного часа подряд.
Я должна придерживаться моего лимита времени, если вы знаете, что я имею в виду.
Миссис С. замечает также, что соблюдение этого лимита в ведении записей держит беспокойные голоса в узде.
Сейчас миссис D. 30 лет, впервые она была принята в психиатрическую больницу около 10 лет назад. Через 24 часа после поступления она начала слышать голоса. Однако примерно через 6 месяцев она сочла, что чувствует себя достаточно хорошо, чтобы оставить больницу, психиатр дал ей задание ежедневно вести записи о том, что она делала в своей квартире, как она себя чувствовала. Это должно было помочь ей навести какой-то порядок в хаосе чувств.
Миссис D. стремится к совершенству. Она страстно желает выполнить задание психиатра как можно скрупулезнее, и когда бывает не удовлетворена тем, что написала, то изымает это и переписывает. С самого начала она очень старалась наилучшим образом записывать то, что хочет выразить. Это значительно отличает ее от других, ведущих записи: она единственная воздерживается от записей в дневнике, пока не обдумает, что хочет сказать.
Когда я слишком взволнована, то не могу ни думать, ни писать.
В результате долгого процесса проб и ошибок миссис D. овладела особым искусством описывать свои чувства совершенно точно.
Когда я беру ручку и бумагу, со мной что-то происходит. То, что я испытала, или то, с чем я имела дело, выражается так, что это можно сравнить с выстрелам без прицеливания. Так я могу лучше справляться со своими чувствами и отделываться от них.
Наверное, по этой же причине она не чувствует угрозы от перечитывания своего дневника. Она рассказала мне также, что голоса никогда не мешали ей делать записи. Записывание было источником позитивного роста миссис D.
Ведя дневник, я узнала, что мои чувства каким-то образом связаны с ситуациями, в которых я нахожусь.
Из всех моих интервью и обсуждений со слышащими голоса о записях, которые они вели, я могу заключить, что это положительная практика. Она кажется намного менее угрожающим или разрушительным процессом, чем я ожидала. Пишущие кажутся способными осуществлять контроль над угрожающей информацией, которая может появиться, и создавать при необходимости интервалы, свободные от голосов.
Дневник (записи) – это поразительное средство общения с голосами. По прошествии времени, в соответствии с темпераментом индивидуума, оно может стимулировать отыскание более ясного взгляда на собственные чувства и на то, как они отражались в различных ситуациях. Это, в свою очередь, ведет к большему проникновению в природу и значение голосов.
Если собираются использовать записывание как инструмент общения, важно, чтобы те, кому это будет доверено, удовлетворяли нескольким требованиям. В частности, они должны заслуживать доверия и быть восприимчивыми к чувствам других людей.
Для каждого, кто не чувствует себя вполне готовым рисковать, используя записывание как часть интенсивного лечебного процесса, остается вопрос, может ли он помочь себе, применяя этот инструмент. Ответ на этот вопрос непростой, но следующие моменты оказываются важными:
С 1970-х годов все инициативы по заботе о здоровье выдвигали сами больные. Этого добивались различными способами: стимулировали больных брать на себя большую ответственность, общаться друг с другом, предлагать помощь и информацию, улучшать положение пациента или клиента. Многие из этих инициатив привели к созданию организаций пациентов, которые состоят обычно из людей со сходными заболеваниями или проблемами. Они все в одной лодке и могут использовать знания, полученные на собственном опыте, чтобы предложить помощь и поддержку собрату по страданиям. Это часто может намного облегчить овладение наукой жить с определенной болезнью или с трудностью. Профессиональное попечение в этом отношении часто оказывается бесплодным; службы здоровья обращают наибольшее внимание на лечебные и биологические факторы, фокусируя внимание скорее на болезни, чем на личности, пораженной ею. Другими словами, предложенная помощь не соответствует переживанию и восприятию клиента.
Толчком для создания групп пациентов часто является неудовлетворенность профессиональным обслуживанием или недостаточностью предоставляемых услуг. Правда также и то, что за последние 20 лет или около того произошел значительный рост демократизации и эмансипации: люди взяли на себя большую ответственность за собственное здоровье и нездоровье. Они больше не хотят зависеть исключительно от опыта профессиональных помощников.
Различные организации пациентов, существующие в настоящее время, имеют, конечно, свои специфические задачи, и их деятельность соответственно отличается. Тем не менее, все они имеют определенные важные цели: связывать людей между собой, способствуя взаимной поддержке, распространять информацию и содействовать удовлетворению интересов членов своих организаций.
Пять лет назад в Голландии была основана общенациональная организация, называемая "Резонанс". Она посвятила себя интересам тех, кто слышит голоса, независимо от того, связано ли это с психическим заболеванием. Сегодня в ней около 1000 членов, многие из них – это друзья и семьи тех, кто слышит голоса, а также другие заинтересованные группы – очень разнородный состав. "Резонанс" охватывает, пожалуй, более сложную и разнообразную сферу отношений и мнений, чем другие группы, связанные с более ясными, соматическими расстройствами. Некоторые члены, например, рассматривают слышание голосов как нечто обогащающее, в то время, как другие полагают, что это симптомы болезни; некоторые из тех, кто сами слышат голоса, находят эти переживания исключительно трудными, в то время, как другим совершенно спокойно с ними. Такие различия между членами делают "Резонанс" живой организацией. Ясно, однако, что должна быть важная общая связь для объединения всех этих в корне отличных элементов: табу, которое еще окружает феномен слышания голосов, остается проблемой для каждого, каким бы ни был его индивидуальный подход и опыт. Это значит, что все члены "Резонанса" должны оставаться терпимыми друг к другу, открытыми в отношении идей и знаний друг друга; принято, что каждый имеет свой взгляд на феномен и поэтому должен найти свою подходящую стратегию адаптации.
"Резонанс" старается способствовать признанию и эмансипации людей, слышащих голоса; противодействовать чувству изоляции, которое так часто тяготит их, и помогать им эффективно справляться со своими переживаниями. Ассоциация занимается всеми видами деятельности, направленной на эти цели. Она организует сеть взаимных контактов и поддержек через телефонную связь и предлагает группы самопомощи всем заинтересованным членам. Она распространяет информацию по феномену слышания голосов с помощью ежеквартального журнала, телевидения, радио и интервью прессе, а также публикаций листков и брошюр; информация распространяется также в психиатрических больницах и общественных центрах психического здоровья. Для усиления связей между своими членами она организует общественные мероприятия, где они могут встречаться. В настоящее время "Резонанс" принимает участие в создании новой сети, чтобы предложить помощь слышащим голоса, и участвует во всякого рода комиссиях и консультативных организациях, чтобы продвигать их интересы в службах охраны здоровья.
Группы самопомощи могут внести важный вклад в процесс обучения тому, как справляться с голосами. Этот раздел поэтому посвящен детальному обсуждению таких групп, при этом широко использован опыт Рези Малецки, одной из авторов этого раздела. Более трех лет тому назад Рези предложили руководить группами самопомощи, чтобы использовать компетентность и понимание, приобретенные ею на собственном опыте.
Меня зовут Рези Малецки. Вначале я обучалась как ведущая дискуссии в организации, основанной на принципах самопомощи как при физических, так и при психических заболеваниях, а теперь я веду три группы самопомощи на юге Нидерландов. Опыт этой работы научил меня, что есть много важных элементов, которые нужно учитывать при создании и функционировании дискуссионной группы. Здесь я хотела бы рассмотреть некоторые из них, кажущиеся мне наиболее важными.
Цели
Когда группа начинает работать, важно уяснить, каковы ваши мотивы и чего вы надеетесь достичь в ней. Мои цели были и остаются такими:
Мотивация участия
Также важно для членов группы иметь ясное представление о целях их участия в группе самопомощи. Они могут быть разными, но обычно участник преследует такие цели:
Открытость
Некоторые дискуссионные группы существуют исключительно для тех, кто сам слышит голоса. Однако к группе, которой я руководила в Лимбурге, я позволила присоединиться родственникам' и друзьям. Это – открытая группа; другими словами, любой может присоединиться в любое время, а группа продолжает работать. Количество участников меняется: есть ядро постоянных членов, случайные посетители и участники, приходящие от случая к случаю. Внутри группы – огромное разнообразие взглядов и познаний у слышащих голоса. Несмотря на это, я нахожу, что люди с готовностью общаются друг с другом, и повсюду результаты этого подхода очень хорошие.
Методика проведения встречи
При проведении групповых встреч должны быть учтены многие элементы. На моих встречах, если присутствуют новички, каждый представляется и говорит что-нибудь о своем прошлом и настоящем опыте слышания голосов: когда и как это началось? какова была тогдашняя ситуация? как это развивалось? каким образом это улучшалось или ухудшалось? применялось ли лечение? обращались ли за помощью и получали ли ее? какова ситуация в данное время?
Должны быть также удовлетворены потребности и ожидания вновь пришедших, а это означает, что когда присутствует значительное число новых членов, то время для представления каждого сокращается. В таком случае участники с самыми длинными историями болезни дают общий обзор за последние месяцы. Преимущество состоит в том, что у них есть возможность "выпустить пар" и поднять беспокоящий их вопрос. Всегда оставляется время для отражения положения в группе и рассмотрения текущих вопросов, так что у людей есть возможность более подробно описать срывы или трудности и сказать, чем группа может помочь им.
Темы
Несколько примерных вопросов, которые могут возникнуть:
Домашняя работа
Невозможно все охватить на занятиях в группе. Участники будут также часто выполнять дома упражнения, основанные на данных им указаниях, а затем обсуждать их в группе. Вот примеры таких заданий:
Завершение
Перед окончанием встречи некоторое время должно быть посвящено следующему:
Искусство ведущего дискуссию
Будучи два с половиной года ведущей дискуссии, я улучшила многие стороны этого искусства путем тренировки. Наиболее важные из них таковы:
Эти способности полезны в любых дискуссионных группах. Я полагаю, что ведущему дискуссии в группе слышащих голоса необходимо самому также быть слышащим (или слышавшим) голоса и научившимся признавать этот опыт и жить с ним. Равно важно, конечно, иметь доскональное знание феномена слышания голосов. В частности, ведущий должен быть знаком с имеющейся литературой по этому вопросу, как написанной с позиций ортодоксов служб здоровья, так и с точки зрения тех, кто предлагает альтернативы. Существенно быть полностью знакомым как с опытом страдающих, так и со взглядами тех, кто предлагает помощь. Он должен также иметь желание посещать открытые дни и конференции, посвященные слышанию голосов. Короче, его знание слышания голосов должно быть намного шире его личного опыта.
Дополнительные обязанности
Быть специалистом по ведению дискуссий – это намного больше, чем просто вести дискуссии, это тяжкий крест. Мой опыт показывает также важность следующих задач:
В общем и целом, моя работа с группами самопомощи очень помогла мне в моих усилиях принять слышание голосов. В результате я научилась намного лучше справляться с этой другой реальностью, что привело к гармонизации отношений с моими голосами.
Не позволяйте подавлять себя. Уделяйте пристальное внимание как побуждениям разума, так и сердца!
Исследование говорит о том, что есть широкий спектр психологических подходов, которые могут быть полезны людям, страдающим от слуховых галлюцинаций. Полный обзор этих подходов, выполненный Slade и Bentall (1988), показал, что их можно свести к трем основным категориям: отвлечение внимания, сосредоточение и приемы овладения беспокойством. Приемы отвлечения внимания включают слушание персональных стереопроигрывателей, чтение, решение интеллектуальных задач, различная общественная деятельность – короче говоря, любое занятие, которое способствует тому, чтобы отвлечь разум слышащего от голосов. Сосредоточение, с другой стороны, означает, что большее внимание уделяется самим голосам, например, путем слежения за ними или записывания того, что они говорят.
Оказывается, что все эти методы помогают лучше справляться с голосами, но механизмы их действия остаются неясными. Мы полагаем, что приемы отвлечения внимания (которые основаны на вере в то, что если достаточно долго избегать голосов, то они, вероятно, исчезнут совсем), хотя они могут быть весьма эффективны на короткое время, не вникают в содержание голосов и поэтому вряд ли могут разрешить трудности, связанные с галлюцинациями, на длительный период. Исследование показывает, что слуховые галлюцинации обычно имеют некое особое значение и важность для слышащего голоса; в свете этого похоже, что только те приемы, которые явно направлены на смысл голосов, могут позволить слышащему принять их как часть самого себя.
Имея все это в виду, мы разработали лечение сосредоточением, при котором пациенту помогают исследовать содержание, развитие и значение его голосов в контексте терапевтических отношений. Это достигается посредством серии упражнений, имеющих целью сделать процесс как можно менее угрожающим. Начальные упражнения включают слушание пациентом голосов и описание их физических характеристик, в том числе их громкость, расположение, тон и пол. Потом пациента просят точно сообщать, что говорят голоса, когда они слышны, и обратить особое внимание на любые связанные с ними мысли или идеи, которые могли бы показать их особое значение. Цель этого подхода – с помощью детального обсуждения помочь индивидууму лучше справляться с голосами, установить их истинное происхождение и достичь личного контроля над ними. Если господство голосов мучает человека, важно исследовать их смысл почти так же, как когнитивные психиатры работают с негативными мыслями. Следующее короткое исследование случая (взятое из нашего проекта исследования лечения галлюцинаций, который был осуществлен на средства Совета медицинских исследований Соединенного Королевства) иллюстрирует общие рассматриваемые стратегии.
Мистер А. – 40-летний мужчина, который страдал слуховыми галлюцинациями более десяти лет. Он работал и жил в общежитии Армии спасения. Несмотря на долгие годы лечения нейролептиками, интенсивность и частота его голосов оставались фактически неизменными; когда я впервые увидел его, он слышал их каждый день. Они воспринимались как рождающиеся вне его головы и могли появиться при любых обстоятельствах. Он описал содержание голосов, которые говорили о нем в третьем лице, часто бывали враждебными и угрожающими (например: "Мы ему покажем! Он нехороший"). Один особенно частый голос был голосом его близкого друга, а временами он слышал другие голоса, исходившие из телевизионной сети.
Мистера А. лечили путем отвлечения внимания более шести сессий, но это только ухудшило как галлюцинации, так и сопровождавшее их беспокойство. Поэтому было опробовано сосредоточение (фокусировка). Оно показало, что настоящее содержание голосов мистера А. часто довольно безобидно и не обязательно направлено на него (например, "Он ни на что не годен" могло быть замечанием о ком-то другом); однако его собственные мысли и реакции убеждали мистера А., что голоса говорили о нем. Особенно это проявлялось при определенных обстоятельствах. Спальни в общежитии были далеко не звуконепроницаемыми, и он мог часто слышать шумы, производимые его ближайшим соседом, который бормотал и разговаривал во сне; мистер А. истолковывал эти звуки таким образом, что это его близкий друг говорит о нем. В этот момент он цеплял ярлыки голосов к собственным мыслям и мнениям и накладывал их на реальные звуки. Казалось вполне возможным, что голоса, источником которых является телевизор, приводили к подобному процессу. Мистер А. всегда смотрел телевизор вечером, лежа на своей кровати, и часто засыпал с включенным телевизором; поэтому вероятно, что по крайней мере часть его переживаний относилась ко времени засыпания или перехода от сна к бодрствованию. Когда он осознал, что его голоса порождались его собственным мыслительным процессом, мистер А. почувствовал, что мог бы научиться опознавать и контролировать их, сосредоточиваясь на этом. Он теперь преуспел в признании всех своих галлюцинаторных переживаний, хотя знает, что не может всегда полностью контролировать свои мысли (а кто может?).
Постепенно частота, с которой мистер А. сообщает о своих переживаниях голосов, уменьшилась почти до нуля, хотя при стрессах у него бывают моменты, когда он удивляется некоторым из своих восприятий. Неудивительно, что попытка отвлечения внимания не была успешной у мистера А.; в конце концов прогресс был достигнут благодаря вниманию как к воспринимаемым им голосам, генерируемым вовне, так и к убеждениям, которые создают условия для существования его так называемых голосов.
Ссылки
Bentall, R. Р. (1990) The Illusion of Reality: a review and integration of psychological research into psychotic hallucinations; Psychological Bulletin, no. 107, pp. 82-95.
Slade, P. D. (1993) Models of Hallucination: from theory to practice; in David, A. S. and Cutting, J. (Eds.) The Neuropsychology of Schizophrenia; Earlbaum, London.
Slade, P. D. and Bentall, R. P. (1988) Sensory Deception: towards a scientific analysis of hallucinations; Groom Helm, London.
Благодарность
Исследование лечения галлюцинаций, которое описано в этом разделе, было поддержано грантом Совета медицинских исследований.
К сожалению, нет золотых правил, как обращаться с голосами или что говорить тем, кто слышит их. Есть, однако, несколько общих принципов, которые могут быть полезны, если им уделить должное внимание. Поскольку они рассматриваются в этом разделе, мы их назовем:
* Непрерывное слежение за каким-либо процессом – Прим. переводчика.
Само определение этих переживаний как сверхъестественных почти гарантирует, что те, кто является их субъектами, окажутся в изоляции. Табу, окружающее эти переживания (галлюцинации или как там мы будем их называть), не способствует открытой дискуссии. Создание соответствующей атмосферы и устранение этого барьера (как бы трудно это не было) является поэтому существенным для любой попытки предложить понимание и поддержку.
Несмотря на то, что мы могли бы считать слышащих голоса введенными в заблуждение, для них самих слышание голосов твердая реальность. Следовательно, мы должны были в нашей работе с этим феноменом допустить, что эта реальность действительно существует. Это требует готовности признать законное право слышащих на их переживания и быть полностью открытыми к процессу изучения их природы и причиняемых ими страданий. Те из нас, у кого нет собственного опыта слышания голосов, могут формировать только косвенные суждения: для получения информации мы должны полагаться на самих слышащих.
Люди в беде могут пытаться сделать других частично ответственными за их ситуацию; в случае со слышащими голоса эта тенденция возрастает, когда окружающие вешают на них ярлыки ненормальных и поэтому более не ответственных за свое поведение. Наш опыт показал, что большинство слышащих голоса вполне способны нести ответственность за свои действия. Действительно, наше впечатление таково, что те, кого поощряют делать это насколько они способны, склонны лучше справляться со своими голосами.
Примеры
Несколько раз в неделю 30-летняя миссис Pelupessi слышит посреди ночи свой дверной звонок. Никто другой никогда не слышал его, но ее это пугает, и она всегда настаивает, чтобы ее партнер пошел посмотреть, кто там. Он никогда никого не видит, но она выражает недовольство, что он не может посмотреть как следует, и посылает его обратно удостовериться. Психиатр указывает ей на бесполезность этой процедуры и просит ее в следующий раз, когда она услышит звонок, самой спуститься вниз. Ей говорят, что ее партнер может сопровождать ее, если она слишком боится идти сама, а ему советуют не соглашаться идти без нее. Она пробует это сделать, и за неделю звук исчезает. Анналуиза, 16-летняя девушка, слышит голос неизвестного поклонника и требует, чтобы ее родители искали его. Когда они отказываются это делать, она обвиняет их в том, что они ее не любят, и становится агрессивной. Психиатр указывает ей на ее ответственность: поскольку она единственная, кто слышит парня, она должна признать это своей проблемой и руководить поиском. Ее просили обдумать, не могла ли она ошибиться, и сказали, что всякий раз, когда она убеждена, что слышит своего тайного поклонника и чувствует настоятельную потребность искать его, она может делать это. С помощью лекарств, которые она согласилась принимать, она выздоровела за две недели.
Иногда самооценка может быть такой низкой, а негативные мысли такими тяжелыми и властными, что для применения приема снятия ярлыка должна быть подготовлена почва (смотри пример). Прежде чем проводить этот курс, необходимо удостовериться, что предлагаемый прием приемлем для всех причастных (т.е. как для слышащего голоса, так и для его семьи); всех причастных просят изменить свое поведение, с тем чтобы помочь в принятии и применении этого метода.
Пример
Миссис Wing была серьезно угнетена голосами, обвинявшими ее в том, что она – тяжкое бремя для семьи. Она не отвечала на попытки поддержки и сочувствия и не могла найти ничего положительного в себе; все попытки поддержать ее самоуважение только усиливали ее чувство самообвинения. При подготовке к релабеллингу ее спросили, есть ли у нее какие- нибудь плохие намерения, и, как и надеялись, получили отрицательный ответ. Это отрицание позволило ей потом принять релабеллинг: "У меня нет плохих намерений". Таким же образом она согласилась с рядом других ("я не..." и "у меня нет...") утверждений.
Утверждения, подобные этим, могут быть потом включены в лечебное воздействие на поведение, называемое контрстимуляцией. Каждый релабеллинг записывается на отдельную карточку. Всякий раз, когда пациент слышит негативный голос, он перебирает карточки и громко читает соответствующие позитивные утверждения о себе, написанные на них.
Чувства беспомощности и безнадежности могут вести к инерции и апатии, и каждый, ставший жертвой такого состояния, нуждается в свежей мотивации для любого действия. Чтобы предложить соответствующую мотивацию, нужно иметь конкретную информацию о слышании голосов: их местонахождение, формы, различные теории, объясняющие их, и возможные пути их лечения и овладения ими.
Любая попытка мотивации требует постановки целей; если они не ясны, ничего не стоит запутать ситуацию неподходящим советом. Один из возможных путей выработки мотивации выяснение целей путем деления голосов на положительные и отрицательные; это немедленно ставит ясную задачу активизации положительных голосов и минимизации воздействия негативных голосов.
Нет ничего хуже, чем когда человек очень беспокоен; он склонен испытывать страх перед утверждениями или инструктированием. В этих случаях предпочтительно предложить мотивацию не прямо, а например в форме вопросов, чтобы избежать отклонения вашего предложения.
Пример
В случае мониторинга (см. следующий параграф), который известен успехами в снижении частоты переживания голосов, лучше не спрашивать человека, хочет ли он принять участие в мониторинге: это предоставляет ему возможность не согласиться, что не пойдет ему на пользу.
Такой ситуации можно избежать, сконцентрировавшись на переговорах о том, когда начинать мониторинг, как его расписать, возможно ли заниматься сразу всеми аспектами переживаний слышащего голоса и т.д. Заметим, что при таком подходе выбор предстоит сделать уже не между "да" и "нет", а между "больше" и "меньше" и другими деталями. Например, в случае с женщиной, которая слышала голоса только в определенной комнате своего дома, мы просили ее решить, в какой комнате лучше начать мониторинг.
Многие слышащие голоса и большинство галлюцинирующих пациентов ценят, когда их подробно расспрашивают об их переживаниях. Оказывается, что слышащие голоса почти страстно желают говорить о своих переживаниях, если спрашивающий избегает того, что могло бы восприниматься как допрос, и если они уверены, что применяются нормальные правила общения (т.е. начинается обсуждение вопросов, которые стимулируют успокоительные ответы, а дальнейшие вопросы разъясняют все, оставшееся неясным). Слышащие голоса часто сообщают, что просьба детально сообщить об их переживаниях дала им почувствовать, что их принимают всерьез; это, в свою очередь, вызывает у них гораздо большее желание сотрудничать с людьми, участвующими в мониторинге природы, частоты и длительности голосов; условий, при которых они проявляются; реакции на них самих слышащих и других людей (Cohen и Berk, 1985; Jenner, 1988).
Такого рода мониторинг, проведенный слышащим, а в идеале также другими людьми, может обеспечить информацией, которая существенна для выбора наиболее подходящего лечебного воздействия. Обстоятельства, сопутствующие самомониторингу (т.е. как и когда голоса воспринимаются), особенно важны; действительно, это единственный способ, который оказался эффективным для снижения частоты галлюцинаторных переживаний (Glaister, 1985). Ретроспективный* мониторинг оказывается неэффективным и может даже обострить симптомы (Reybee и Kinch, 1973, Moser, 1974; Kohen и Berk, 1985; Jenner, 1988; Jenner и Feyen, 1991). Разделение голосов на злобные, нейтральные и дружеские может быть полезным и иметь мотивацион-ный эффект, который повышает действенность процесса мониторинга, а также облегчает принятие других типов воздействия (Jenner, 1988).
* Относящийся к прошлому. – Прим. переводчика.
Мониторинг может быть исключительно полезным источником важной информации; ценно также то, что он может помочь слышащему голоса вновь обрести чувство контроля над ситуацией.
Пример
Джону 24 года, он слышит голоса последние восемь лет. Эти голоса были настолько ужасающими, что даже в больнице он бился головой, ломал вещи и угрожал служащим и другим больным. Один из его голосов приказывал ему уничтожить себя, выбросившись через стеклянную дверь, прыгнув из окна и т.п. Эти проблемы оставались, несмотря на лечение в нескольких психиатрических больницах (одно из поступлений было принудительным) и различные лечебные подходы. Неудивительно, что люди боялись его, включая профессионалов-медиков.
После детального опроса относительно характера и частоты голосов, его реакции на них и реакции других людей, Джона попросили провести мониторинг этих факторов в течение следующей недели. Обнаружилось, что голоса появляются на закате; соответственно, ему сказали, чтобы он соблюдал все возможные предосторожности за полчаса до заката и отдавал свою агрессивность подушке, вместо самого себя, других людей или мебели. Медсестрам были даны инструкции напоминать ему, когда подходит это время, в случае, если он забудет то, что ему предложили делать.
Через неделю разрушительное поведение Джона прекратилось, и с тех пор не было ни одного из его прежних взрывов. Можно спорить, было ли это исключительно и полностью благодаря лечебному воздействию, но нет сомнения в том, что имело место радикальное изменение.
Даже серьезные психотические пациенты оказались способными выполнять процедуры мониторинга, если инструкции, которым они должны следовать, были составлены в соответствии с обстоятельствами. Например, трудно ожидать, что человек, слышащий голоса большую часть дня, сможет провести детальный мониторинг; однако, он может начать мониторинг периодов, свободных от голосов. Даже те, кто не в состоянии читать или писать, могут проводить мониторинг своих периодов с голосами и без них, используя шахматные часы.
Решающее значение имеют форма и фиксация времени самомониторинга; как уже отмечалось, только мониторинг сопутствующих обстоятельств действительно эффективен. Если интервал между переживанием и мониторингом слишком большой, он может привести даже к усилению галлюцинаций (Kohen и Berk, 1985).
Некоторые слышащие голоса могут возражать против идеи мониторинга, боясь потерять позитивные, консультирующие голоса. Лично я твердо убежден, что слышащему решать, хочет ли он избавиться от голосов, и если да, то от каких. Любая непродуманная попытка склонить индивидуума отказаться от голосов содержит риск потерять лечебный контакт. Однако, если дается гарантия, что это не будет тяготить пациентов, большинство из них не возражают против мониторинга.
Описанные позитивные результаты мониторинга не только улучшают взаимодействие в лечебном процессе, но и стимулируют процесс познания. Как сам мониторинг, так и связанный с ним подробный опрос обязывают людей исследовать, оценивать и пересматривать значение, которое они приписывают важным событиям и переживаниям (см. раздел о сосредоточении в этой главе).
Самомониторинг можно рассматривать как познавательное воздействие, которое требует сосредоточения внимания и поэтому косвенным образом усиливает противопоставление реальности. Таким образом, процесс мониторинга вызывает интенсификацию разоблачения переживаний, которых он касается, и поэтому необходимо заранее включить в лечение приемы овладения беспокойством.
Эффективность приемов, включающих разоблачение, при лечении различных беспокойств убедительно документирована (Emmelkamp и др., 1989). Когда психиатр описывает симптом и поощряет слышащего умышленно вызывать голоса, это можно понимать как разоблачение. При этом подходе пациенту предлагают сознательно вызывать голоса в условленное время и пытаться усилить их, когда они появятся (Haley, 1963). Сообщалось, что в результате таких упражнений успешно уменьшались и даже исключались зрительные и слуховые Галлюцинации (Hayly, 1963; Jenner и Henneberg, 1982; Jenner, 1988; Jenner и Feyen, 1991).
Первый опыт пациента по вызову голосов всегда должен проводиться в присутствии психиатра, потому что реакция пациента может быть критической как для пациента, так и для его родственников. Когда голоса успешно вызваны, это истолковывается как первый признак личного контроля; если попытка неудачна, может оказаться, что это путь к преднамеренному созданию периодов, свободных от голосов. Таким образом, упражнения в вызывании голосов способны дать позитивное чувство контроля.
Информирование, инструктирование и поддержка – главные элементы заботы о семье. Было показано, что снижение уровня агрессивности, критики и сверхзаботы в семьях больных депрессией или шизофренией, может внести существенный вклад в уменьшение частоты рецидивов (Liberman и др., 1980; Leff и Waughn, 1985). Специализированная помощь, предлагаемая родственникам, должна включать информацию о заболевании, проблемно ориентированные советы и обучение искусству поведения в стрессовых ситуациях (см. раздел о взаимодействии в семье в главе 9).
Мы не должны недооценивать трудности задач, стоящих перед родными слышащих голоса. Они испытывают исключительно болезненные и противоречивые эмоции: кроме сострадания и горя из-за того, что любимого человека преследуют голоса и он испытывает отчаяние, они должны также противостоять чувствам ярости и беспомощности, когда голоса приводят к агрессии, неряшливости и отчуждению. Они могут оказаться в положении крайней неустойчивости между принятием и возмущением. Каждый проблеск надежды быстро блекнет, и часто внезапно охватывает чувство вины; оно особенно вредно, и следует делать все возможное, чтобы нейтрализовать его. Как можно чаще нужно говорить о том, что родственники нуждаются в поддержке, понимании и в заверении, что их ни в чем нельзя обвинить.
Даже психиатры, с их профессиональным искусством сочетать сострадание и проникновение со сдержанной объективностью, испытывают трудности в части соответствующего реагирования на психотический феномен; как же мы можем ожидать, чтобы родственники вели себя стойко среди этих агонизирующих эмоций и мыслей? Реально ли и даже гуманно ли такое требование? Только из-за отсутствия какого-либо другого, более легкого решения кто-то может ответить "да". Сочетание сострадания и благоразумия оказывается наиболее полезным отношением к тем, кто слышит голоса, а именно о них наша главная забота.
Было показано, что приемы фокусировки и овладения беспокойством особенно полезны для достижения слышащими голоса большего контроля над их переживанием здесь и сейчас. К тому же методы, связанные с овладением беспокойством, предназначены подтвердить способность слышащего говорить в присутствии голосов. С другой стороны, фокусировка стремится достичь большего проникновения в природу этих восприятий и таким образом изменить их понимание.
Есть другая важная ступень в процессе улучшения контроля, включающая расширение самопознания, в частности, знания о собственном сознании и его работе. В этой связи недавно был разработан метод, известный как "Диалог с голосом". Мы хотели исследовать преимущества этого приема и определить возможность его более широкого применения. В течение 1991- 1992 годов мы установили связь с отдельными слышащими голоса и психиатрами, которые хотели экспериментировать с этим лечебным методом.
"Диалог с голосом" – это система тренировки в самопознании и в изменении сознания, основанная на модели разума, разработанной д-ром Hal Stone и д-ром Sidra Winkelman, оба они психологи. Диалог в вопросах и ответах ведется с внутренним голосом или голосами, исходящими от наших отдельных личностей; они могут иметь свою собственную волю, эмоциональную жизнь, сферу мысли и характерный голос. Все мы знаем, что нечто вроде разговора постоянно происходит внутри нас, это естественно. Обычное сознание, которое мы называем ego, и которое регулирует наши повседневные дела и принятие решений, обычно относительно спокойно по поводу этого; иногда, однако, ego настолько сильно отождествляется с одной частью личности, что голоса, представляющие другие ее важные части, не могут выразиться. Метод "Диалог с голосом" (который был разработан не как лечебный, но явно имеет значительный потенциал в этом отношении) делает возможным диалог в вопросах и ответах между ведущим обсуждение (известным как помощник) и различными субличностями клиента.
В гуманистической и трансперсональной психологии понятие расщепления личности хорошо известно, но этот термин обычно применяется в символическом значении, чтобы описать совокупности ролей. С другой стороны, Stone и Winkelman на многолетнем опыте убедились в том, что это расщепление личности на самом деле присутствует в людях, причем каждая субличность имеет полный комплект психологических атрибутов. Исходя из своего опыта, Stone и Winkelman разработали модель сознания, на которой основан "Диалог с голосом".
Эта модель связана с психологией трансформации, это школа мышления, чье происхождение может быть прослежено с 1960-х годов. Как реакция на классический психоанализ, с одной стороны, и бихевиоризм, с другой, так называемое "третье авеню" гуманистической психологии стало на твердую основу в 1960-е. Maslow – один из его ведущих сторонников. В гуманистической психологии сознание (объект, которым многие годы пренебрегали) снова было подвергнуто всестороннему исследованию как единство разума и тела. В частности, это направление подчеркивало рост и самореализацию, и как результат этого нового акцента, возникли многие методы лечения, направленные на восприятие тела – энергии.
Однако сознание имеет слои; есть разные уровни сознания, которые могут быть познаны. Соответственно, эта модель учитывает также трансцендентальный или духовный опыт, отражая влияние восточных традиций, таких как йога, в которых говорится, что человек излучает сознание как энергию.
В 1980-х психология трансформации развилась в Калифорнии и предложила новый синтез предыдущих направлений с целью интеграции земных и тонких энергий в человеческом сознании. Книга с многозначительным названием "Embracing Heaven and Earth" (Обнимая небеса и землю) раскрывает самую глубину измененного сознания. В определении сознания Stone говорит:
Ваши восприятия состоят из различных сущностей внутри вас, которые имеют собственные энергии.
По его мнению, сознание – это не только материя познания, оно сочетается с физическим опытом.
Следующее – выдержка из документа, предоставленного психиатром и ее клиенткой на конференции по слышанию голосов, которая состоялась в марте 1992 года в городе Den Bosch (Голландия). Это отчет, в котором задокументированы десять лечебных сессий, цели которых очень близки к задачам "Диалога с голосом":
Клиентка. Поскольку я достигла вполне здоровой основы моей жизни, то чувствовала себя достаточно сильной, чтобы испытать этот процесс. У меня были друзья, к которым можно было обратиться, работа, которая определяла строй моей жизни, и уверенность, что с миссис Коольберген я в надежных руках. Все это давало уверенность (это было важно для меня), что психоз не будет ускорен. Как будет видно, моя потребность в такой уверенности снова всплыла на поверхность в период самого лечения.
Психиатр. Перед началом первой сессии клиентка и я договорились, что мы всегда будем начинать сессию с вызова контролера-предохранителя, одной из наиболее важных субличностей в "Диалоге с голосом". Мы договорились также, что контролер-предохранитель может вмешаться в любой момент во время сессии, если что-нибудь ему или ей не понравится. Это, действительно, случалось несколько раз.
Клиентка. Поскольку моя юность не всегда проходила так хорошо, как могло быть, мой контролер имеет недостаточную энергию и нуждается в том, чтобы стать более сильным и эффективным. Контролер – это энергия, которая за всем наблюдает и дает или не дает разрешение другим энергиям. Он контролирует все существование. Если контролеру не удается развить достаточную проницательность, тогда для компенсации развивается другая энергия; это мужская энергия, которая поддерживает структуру и регулирование. Время от времени эта мужская энергия берет на себя функцию контролера, если последний функционирует недостаточно хорошо. Это гарантирует эффективную защиту от любых других энергий, которые могли бы проникнуть в мою душу и проявиться как голоса. Эти энергии часто исходят от других людей (расщепленных личностей).
Психиатр. В самом начале сессии клиентка кажется пораженной вмешательством энергий различных субличностей. А контролер находит, что очень трудно позволять некоторым из наиболее негативных голосов договаривать до конца то, что они намерены сказать; он объясняет, что позволить им продолжать – значит уделять им слишком много внимания. Позже во время сессий на сцене будут появляться посредники, чтобы выразить негативные чувства голосов, но в остальное время негативные голоса говорят сами за себя. Клиентка явно отличает негативные голоса, рождающиеся у нее внутри, от тех, которые появляются извне. (На языке "Диалога с голосом" первые могут происходить от внутреннего критика, в то время как вторые могут представлять полностью отвергаемую личность, негодующую личность, хотя в "Диалоге с голосом" мы никогда не можем исключить возможность, что такой голос на самом деле приходит извне).
Клиентка. Во время одной сессии мы разговаривали также с фрагментарными личностями других людей, которые перенесли расщепление "я" в результате того, что их отвергли или от них отреклись. Это помогло мне понять, что мои голоса появились не только из моего нутра, но и извне. Из-за этого у меня было много конфликтов с моими социальными работниками.
Психиатр. На второй сессии клиента описывает, как некоторые высшие энергии помогают ей сопротивляться негативным голосам. Она смотрит на эти энергии как на ведущих духов, а ее контролер теперь приветствует их появление во время наших сессий. Они проявляют мудрость и часто появляются в дальнейших сессиях, чтобы объяснить или исправить что-то. Среди прочего, они говорят, что не могут всегда помогать клиентке, потому что она сама должна стать сильной.
Очевидна некая противоположность, в данном случае между более низкой и более высокой энергиями; контролер осведомляется о возможности допуска третьего голоса, который потом появляется спонтанно. Это обычно очень бодрая энергия, которая говорит, как она рада иметь возможность появляться время от времени.
Во время третьей сессии голос говорит также о страхе, в частности о стремительности недавнего психоза. Здесь контролер прямо обращается к моему собственному контролеру, чтобы удостовериться в безопасности ситуации, и говорит также, что негативный внешний голос клиентки был ужасно трудным в течение этой недели. Я предлагаю позволить негативному голосу полностью присутствовать на сессии, рассчитывая, что он будет дремать остаток недели. Я еще раз объясняю, что такой энергии, как эта, лучше уделить все внимание, которого она жаждет. (Один из принципов "Диалога с голосом" – обращаться с энергией таким образом, чтобы напряжение выходило из нее).
Клиентка. Часто во время сессий дела шли хорошо, но когда я бывала дома одна, случалось совсем по-другому. Часто шла настоящая борьба за то, чтобы оставаться самой собой, вопреки соглашению, которое я заключила с моими энергиями, что каждая из них будет помогать, если меня будет одолевать слишком большая слабость. Например, когда у энергии чувства было трудное время, и она функционировала неважно, энергия справедливости взяла на себя ее функции и ограждала энергию чувства. Этот процесс кооперации был важен для защиты.
Отдельные внешние энергии имели привычку появляться без предупреждения и истощать мои силы. С момента усовершенствования моей защиты и самозащиты сознания началась серьезная борьба. Мой сознательный вклад в самозащиту был достигнут намеренным закрытием моей ауры, чему я научилась благодаря курсу, который взяла у паранормально одаренной женщины. Аура – это энергетическое поле вокруг вас, которое, при концентрации, может быть закрыто или открыто по желанию. Я делаю это, думая, например, о стене вокруг меня или проектируя преграду между мной и другой персоной. Чем больше я это делаю, тем лучше получается.
Благодаря осознанию всех энергий я получила также лучшее представление о том, что происходит, особенно когда что-то было близко от меня. Случалось, я чувствовала давление, создаваемое внутри меня, легкое головокружение, помрачение сознания и до некоторой степени потерю сознания. В подобные моменты я сознательно использовала свою защиту; прежде я никогда не была способна делать это сама подолгу.
В начале этой новой фазы сильной защиты шла большая борьба за то, чтобы было совершенно ясно, что когда я говорила "нет", то действительно это имела в виду: энергии делали все, что могли, чтобы подвергнуть испытанию мое сопротивление. Однако, придерживаясь своего оружия, а также благодаря моему контролеру и другим энергиям, посылавшим позитивные мысли, я преуспела. В результате отдельные энергии не могли больше произвольно проникать и оставаться во мне так долго, как им нравилось, и в конце концов они сами отвязались. Часто я слышала, как они говорили: "Не светит. Давай оставим" (это были две энергии, которые объединились). Оглядываясь назад, могу сказать, что это было подобно хождению по лезвию ножа; бывали периоды, когда я чувствовала уверенность, что способна выдержать, но были другие моменты, когда моя уверенность оставляла меня. В конце, однако, я вышла победительницей и могла выстоять против энергий. Мое "нет" было окончательным.
Психиатр. На четвертой сессии контролер сообщает, что негативный голос действительно спал, как было согласовано, но с перерывами. Контролер полностью согласен, что нельзя давать свободу этому голосу, а вместо этого позволить высказаться любящему (преданному) голосу, как называет его клиентка. Он подробно останавливается на вопросах о привязанности, покинутости и на том, в чем она нуждается и чего ей не хватает.
На пятой сессии имеет место первая трансформация. Появляется голос, который прежде был негативным и пренебрежительным, и утверждает, что его, к сожалению, неправильно понимали. К концу обсуждения ему дают почувствовать, что он понят и что ценность его мнения признана. Он окрестил себя Справедливым.
На шестой сессии Справедливый возвращается и преподносит себя как защитника энергии чувств клиентки, а также других энергий. Он даже говорит, что сам уязвим и всегда чувствовал себя жертвой, потому что контролер не был достаточно настойчивым.
Второй негативный голос внутреннего критика также представляет себя и говорит, что теперь чувствует себя менее мстительным, он хочет вести себя отныне более тонко и с большим юмором. Это начало второй трансформации.
На седьмой сессии клиентка говорит на предварительном обсуждении, что чувствует себя лучше и менее одиноко. Она также снова может читать. Оба внутренних негативных голоса стали позитивными, а внешний негативный голос находится теперь как бы в тени. Однако, паранормальная энергия все еще утверждает себя; как считает клиентка, это свидетельствует о расщеплении ее энергии чувств. Это проблематично, потому что эта энергия непрерывно бродит вокруг, собирая информацию. К счастью, однако, ее (клиентки) контролер сейчас в лучшей форме.
На восьмой сессии (которая была отложена на неделю из-за моей болезни) мы вдруг оказались в тупике: клиентка хочет прекратить сессии. Мы используем эту сессию, чтобы исследовать ее мотивы, и она признается, что боится окончания сессий. Она едва справляется со своими проблемами и беспокоится о том, что случится, если мы вдруг прекратим эту работу. Она испытывает также чувство покинутости, которое хорошо знакомо ей. С другой стороны, она консультировалась кое с кем, и ей посоветовали прекратить сессии сейчас, пока все еще более или менее под контролем. Внешний негативный голос, послушный во время сессий, дома по-прежнему делает ее жизнь трудной, и это причина ее беспокойства. Сознание, говорит она, болезненное.
Поскольку ее заверили, что сессии будут продолжены после окончания начальных десяти, чтобы завершить все как следует, она согласилась продолжать.
На девятой сессии выяснилось то, что касалось негативной энергии, излучаемой извне. По мнению клиентки, она стала намного хуже и продолжает попытки влиять на нее негативным образом: это связано с ненавистью, ошибками, чувством вины и наказания, и приводит в замешательство, когда она отказывается сдаться.
На десятой сессии появляется контролер и говорит, что на прошедшей неделе также царило замешательство, с которым он не в состоянии справиться.
Теперь окончена десятая сессия. Очевидно, что негативный голос извне, который воспринимается клиенткой либо как диктаторский, либо как приводящий в замешательство, все еще в силе, пока не исчез и не трансформировался.
Заключение психиатра. Из этой серии сессий я сделала заключение, что подобные эксперименты имеют реальное значение, но что они, вероятно, включают и реальный риск.
Следовательно:
Заключение клиентки. Поскольку я теперь могу четко сказать "нет", то стала лучше ставить ограничения в собственной жизни. Я хочу установить четкие границы для окружающих меня людей; в прошлом я всегда избегала этого, потому что не могла справиться с агрессивным поведением, которое возникало всякий раз, как я пыталась установить ограничения. Это делало меня умственно и физически больной и совершенно несчастной. Поскольку я научилась должным образом защищаться, то могу теперь хорошо справляться с этим. В результате этих новых ограничений некоторые так называемые друзья покинули меня.
Другое позитивное изменение состоит в том, что я теперь лучше принимаю решения и переношу старые блокировки и травмы, а это означает, что я меньше беспокоюсь и могу более ясно понять, где я нахожусь в своей жизни. Я все еще связана с
"Диалогом с голосом" и надеюсь даже пойти дальше в моем путешествии за открытиями в мире голосов. Благодарю вас за внимание.
Постскриптум психиатра. По окончании десяти сессий моя клиентка и я согласились провести несколько дополнительных сессий, пока она достигнет равновесия. В них мы сконцентрировались на контролере, на уязвимой энергии (жертве) и внешнем негативном голосе. Нашей задачей было дать возможность клиентке лучше справляться с ее заботами, а также добиться изменения негативного голоса.
На первых трех сессиях контролер яростно громил негативную энергию, требуя, чтобы она убралась. Это не увенчалось успехом, и негативный голос продолжал беспокоить клиентку. Вместе мы испытали все виды творческих подходов к нему, такие как записывание и рисование, но клиентка казалась напуганной этим.
После третьей сессии клиентка внезапно предложила тактику собственного изобретения: когда негативная энергия/голос появлялся, она слушала его и давала свободно управллять, а потом истощала его. Это казалось фокусом; по словам клиентки, энергия тогда ослабевала и была беззащитной. Успех этого подхода позволил ей почувствовать себя достаточно сильной после шести сессий, чтобы продолжать вести дело без посторонней помощи.
Исключение неподатливого голоса/энергии может потребовать применения специального ритуала, ассоциирующегося с трауром; в данном случае это произошло спонтанно. В настоящий момент сообщить больше нечего, но для меня это был удивительный эксперимент.
Слышание голосов – не чисто личный феномен: он тесно связан с социальным окружением слышащего. Его место в этом окружении часто зависит от негативного отношения к его переживанию, а это означает, что процессу реабилитации должно быть уделено должное внимание. Это и другие социальные воздействия существенны для обеспечения соответствующей среды, в которой стратегии и деятельность, обсуждавшиеся в этой книге, могут привести к успеху. Цель реабилитации – обеспечить наилучшие возможные условия для развития личности, позволяя таким образом примененному лечению приносить плоды. Существенными составляющими в этом процессе являются:
Как мы уже заметили, слышащие голоса не расположены к толкованиям, которые отрицают их переживания и восприятия. Для них важно, чтобы их слушали с искренним интересом и участием, а не покровительственно или только с целью получения данных. Отношение должно быть заслуживающим доверие и основанным на равенстве.
Чтобы проиллюстрировать важность этих качеств для хорошего терапевтического отношения, я сошлюсь на рассказ бывшего пациента. (Полностью эту историю см. в двенадцатом сообщении в главе 8):
Только однажды за 15 лет психиатрического вмешательства, когда мне было 36, я нашел человека, который захотел слушать. Это оказалось поворотной точкой для меня, и с тех пор я перестал быть жертвой и начал овладевать своими переживаниями. Эта медсестра находила время слушать о моих переживаниях и чувствах. Она всегда давала мне почувствовать свое расположение и устраивала так, чтобы нас не беспокоили. Она выключала сигнал вызова и снимала телефонную трубку с рычага, а иногда, когда под окном ее комнаты были люди, она закрывала жалюзи. Это позволяло мне чувствовать себя непринужденно. Она садилась со мной по одну сторону письменного стола, а не по разные. Она говорила мне, что наш разговор доверительный, но я должен сам решать, что именно раскрывать. Постепенно, по мере возрастания доверия между нами, я смог рассказать ей о бесчестии, а также о голосах. Иногда, когда я описывал то, что со мной случилось, она говорила, что это причиняет ей боль и что ей нужен перерыв. Наконец, я нашел того, кто понял боль, которую я чувствовал. Она помогла мне понять, что мои голоса были частью меня самого и имели цель и основание. Через шесть месяцев я смог развить основную стратегию адаптации. Самое важное, что медсестра была искренней и честной в своих намерениях и в откликах на то, что я ей рассказывал.Хочется сказать, что, может быть, иные профессионалы психического здоровья и социальной работы могли бы поучиться кое-чему из ее подхода:
- быть честным в побуждениях и заключениях при работе с пациентом;
- сначала установить основные правила общения;
- обеспечить обстановку доверия и поддерживать ее;
- не формировать "повестку дня"; давать человеку возможность решать, что раскрывать, а что нет;
- быть искренним в выражении собственных чувств – это не проявление неприятия, а знак того, что вы тоже живой человек;
- позволить человеку решать, какими должны быть цели, и сказать, если он хочет их изменить.
Чтобы понять человека и помочь ему, знать, чего этот человек хочет, важно для обеих сторон быть полностью информированными. Поэтому хорошо начинать со всестороннего описания голосов: их количества, пола, возраста, кому они принадлежат, как организованы, какое влияние оказывают на слушателя, что говорят, как слышащий реагирует на это, что случилось с тех пор, как они впервые появились и т.д. В итоге оба (социальный работник и слышащий голоса) получают пищу для размышления, и этот процесс обдумывания существенный предшественник формирования подхода к голосам.
Требуется серьезное обдумывание с обеих сторон, чтобы прийти к согласию относительно характера и целей их отношений в этом поиске, но это не должно мешать постановке краткосрочных задач, которые обычно касаются умения справляться с беспокойством. Снижение беспокойства и достижение даже небольшой степени контроля заметно облегчает обдумывание. Могут использоваться также другие приемы для облегчения обдумывания, например, письменные задания, ведение дневника, упражнения по сосредоточению (более подробную информацию обо всех этих приемах смотри в соответствующих разделах этой главы).
Этот процесс размышления и отражения призван медленно, но верно улучшать проникновение в значение голосов для жизни слышащего. Поэтому важно установить ситуации, чувства и личности, связанные с появлением или интенсификацией голосов – так называемые триггеры (trigger спусковой крючок – англ..). Триггеры представляют собой обстоятельства, в которых голоса заключены как в капсулах. Кажется, что голоса реагируют на нечто узнаваемое: они могут воскрешать в памяти травмирующее переживание (воспоминания), вмешиваться в ситуацию (предназначения) или защищать слышащего (запрещения). Триггеры часто бывает трудно выявить. Многие слышащие обнаружили, что очень помогает составление истории жизни, в которой голоса играют главные роли (ego- документ).
Особенно важно в этих исследованиях распознать метафорические или символические значения голосов. Рассмотрим, например, случай, когда голос говорит подобно роботу. Робот вызывает мысли о силе без чувства, о силе, которой трудно сопротивляться, которую трудно побороть, и которая может таким образом быть символом бесстрашной личности. Робот становится метафорой, связанной с чувствами; если это пугающая фигура для слышащего, он также может быть метафорой приспособления к страху. В таких случаях существенно, чтобы в обсуждениях внимание было сосредоточено на боязни страха, и слышащий должен тогда быть обучен справляться с этим страхом. Другой пример голос маленького ребенка; это может означать отношение к слышащему как к ребенку или намекать на травмирование в детстве. В первом случае голосам могли быть, вероятно, даны детские задания, а во втором – голос мог быть охарактеризован как специфическая возрастная корреляция к особенно тяжелому переживанию в собственном детстве слышащего.
Метафоры часто таковы, что на их значение натыкаются только случайно: как бы конкретно и убедительно они ни были изображены, их нелегко выявить. Нет словаря метафор, чтобы помочь справиться с этой трудностью, но есть много хорошо документированных примеров, которые можно найти в различных книгах, таких как книги о множественных личностях. Фокусировка внимания также может очень помочь в путешествии за открытием по ландшафтам метафор и триггеров.
Имея дело со слышащими голоса, семьи, друзья и помощники сами должны также быть восприимчивы и подготовлены к осознанию собственных чувств и способов, которыми они справляются с ними. Эта восприимчивость включает в себя чувствительность к следующим вопросам.
Эмпатия*
* Эмпатия – умение поставить себя на место другого, сопереживать. – Прим. переводчика.
Эмпатия проявляется в слушании с соответствующим чувством, показывающим, что страх перед голосами прочувствован и понят, но нет причин терять самообладание. Это не значит, что помощник должен поддерживать тревогу, но он не должен и избегать проявления чувств, когда подробно излагаются крайне неприятные переживания. Соответствующие человечные реакции со стороны помощника позволяют слышащему голоса легче справиться с остротой затронутых эмоций и чувствовать, что поднятый им шум вполне понятен в этих обстоятельствах.
Когда голоса очень угрожающие, помощник должен все же пытаться выпытать описание переживания. Разговор об этом может помочь установить, какие аспекты феномена основаны на реальности, а какие – воображаемые; храня молчание, можно только укрепить мысль о том, что проблема касается только слышащего голоса. Соответствующее обсуждение может позволить слышащему проникнуть в структуру власти голосов; эта власть существует только в той степени, в какой слышащий приписывает ее голосам, как бы убедительно он не настаивал на том, что она безгранична.
Очная ставка
Голоса могут ограждать слышащего от определенных чувств, тайно внушая ему избегать их; ясно, что при таких обстоятельствах невозможно научиться справляться с такими чувствами. Помощник должен поэтому принимать во внимание, что "очная ставка" с этими чувствами может быть существенной для прогресса, и не должен отступать, даже если кажется, что есть риск вызвать яростную реакцию. Конечно, должны быть обеспечены надлежащие меры на случай кризиса. Например, студентка впервые начала слышать голоса в возрасте 23 лет. В течение года, предшествовавшего этому, она подвергалась злому подшучиванию – вступительной церемонии студентов первого года обучения. (В Голландии некоторые организации студентов имеют обычай пытаться в течение вводного периода шокировать сексуальными вопросами). Она была в замешательстве из-за "очных ставок", включенных в этот ритуал, и с тех пор избегала секса. Даже после нескольких лет помощи, включая пару лет нашего амбулаторного лечения, она продолжала уклоняться от него.
Со времени возникновения этой проблемы она неизменно выбирала роль больной и видела в этом свое будущее. Она не могла представить себя нашедшей партнера, имеющей детей или работающей. Это было такой серьезной помехой, что мы заставили ее открыто посмотреть на тот образ жизни, который она выбрала, и на то, что мы считали основной проблемой: ее боязнь собственной сексуальности. Эта "очная ставка" запустила в ход взрыв голосов; женщина впала в психоз и убежала в дом своих родителей, как будто бы там она могла найти защиту от собственных чувств. Эта спонтанная реакция подтвердила наши подозрения о наличии сексуальной проблемы.
Неистовая реакция, подобная этой, требует специальной поддержки и руководства. Ясно, что такие "очные ставки" не должны предприниматься без тщательной подготовки, но жизненно важно не помогать пациенту уклоняться от проблемы из-за боязни психоза. Действительно, психотическая реакция может оказаться исключительно поучительной как для пациента, так и для помощника.
Осознание
Голоса могут относиться к ситуациям и переживаниям, прошлым или настоящим, которые тайно вселяют стыд, страх или ужас; они могут, например, ассоциироваться с агрессивным сексуальным обращением, которое слишком болезненно воскрешать в памяти. (В таких случаях может быть особенно заманчиво одобрить отрицание или подавление памяти, учитывая непредсказуемость индивидуальных реакций на углубление в болезненный материал, но, как мы наблюдали, это неразумно).
К несчастью, болезненные события не всегда принадлежат прошлому; иногда они присутствуют в настоящем, и тогда исследовать их еще труднее. В процессе их исследования помощник может случайно найти неохотно затрагиваемую, не намеченную сферу и поэтому должен быть готов бесстрашно затронуть эмоции слышащего голоса, также, как и свои реакции на них.
Возможно, трудно не уклониться от этого вызова, но полное осознание переживания слышащего исключительно важно. Когда ситуация истолкована благоприятно, но с замалчиванием болезненных моментов, устрашающие эмоции исчезнут из сознания, но будут продолжать словесно выражаться через крайне тягостные голоса.
Мы знаем, например, мать, сын которой повесился. После смерти сын постоянно взывал к ней, прося ее присоединиться к нему. В этом случае, если бы не предложенная помощь для полного осознания содержания послания голоса, то могла возникнуть большая опасность покушения матери на самоубийство. Поэтому мы прежде всего исследовали характер этого послания.
Слышание голосов – глубоко проникающее переживание, и оно требует от слышащих большой силы и выносливости для сохранения контроля над своим поведением. Этому вряд ли способствует тот факт, что общество зачастую проявляет по отношению к ним мало понимания и терпимости, так что все они слишком склонны к изоляции. Утверждение или развитие личности требует соответствующей социальной автономии; другими словами, предоставления места в обществе, что будет способствовать развитию личности и ее независимости. Среди прочего это включает полное социальное обеспечение, такое как свое жилье, какой-то вид занятий и некоторая степень финансовой независимости. Это элементы, которые дают возможность индивидуумам строить свою повседневную жизнь и отношения и являются основой социальной устроенности. Всем слышащим голоса, которые рассказывают свои истории в главе 8, посчастливилось обладать этими условиями: они получали помощь и поддержку от друзей, семей и помощников, но в конечном счете они брали ответственность на себя.
В процессе социального развития личности могут возникать неожиданные проблемы, как это было с одной слышащей голоса, которую я знал много лет. Когда эта женщина впервые пришла ко мне, она жила в собственном доме (с двумя большими собаками), но с соседями, чьи социальные нормы и ценности были чужды ей. Я объяснил это ее родным и с их помощью женщина переехала в район, более соответствующий ее возрасту и социальному положению. Эта перемена места оказалась чрезвычайно полезной для ее самочувствия и для стимулирования ее развития.
Другая помеха приобретению социальной автономии может наблюдаться у тех, кто слишком долго остается жить в родительском доме. Это так же вредно для слышащих голоса, как для любого другого молодого человека: когда чья-то зависимость от других чрезмерна, трудно научиться принимать независимые решения и таким образом брать на себя личную ответственность и проявлять свою индивидуальность. Родители слышащих голоса иногда наслышаны о том, что отсутствие у их детей реального чувства ответственности зависит от их неспособности к независимости, но наш опыт таков, что они очень часто способны вести вполне нормальную, независимую жизнь, даже во время так называемых психотических эпизодов.
Уединенность, обеспечиваемая наличием собственного дома или квартиры, может быть также важным элементом в проявлении чувства социальной автономии, хотя необходимо ясно отличать уединение от изоляции. То, что верно для всех нас, имеет решающее значение для людей, которые слышат голоса: иметь связи, поддерживать контакты с другими людьми и заниматься общественной деятельностью. Здесь мы говорим о способности быть хозяином (или хозяйкой) собственного жизненного пространства без вмешательства других. Однако, может быть разумно отдать предпочтение тому, что поможет избежать изоляции; для кого-то это может быть обучение искусству общения, в то время как другие могут нуждаться в развитии активного интереса к таким занятиям, как танец, музыка, рисование и т.д. или в привлечении к какому-нибудь виду обучения.
При нынешнем способе организации нашего общества чувство социальной автономии особенно зависит от наличия работы; это делает особенно важной для слышащих голоса возможность сохранить их работу или найти другое подходящее занятие (см.несколько хороших примеров в гл.8). Очевидно, что работа или другая деятельность должна давать простор для проявления ответственности и соответствовать темпераменту индивидуума. Слышание голосов может быть ослабляющим и часто не оставляет слышащему достаточно энергии, чтобы создать такие возможности для него (или для нее). Как мы видели в главе 8, многие слышащие голоса способны применить в своей работе одаренность богатым воображением, когда условия этой работы гибкие и есть возможность проявить свои творческие способности.
Почти все слышащие голоса, научившиеся жить с этим переживанием, описывают, как важно было для них иметь друга, партнера или члена семьи, который слушал их, признавал их, помогал чувствовать себя в безопасности. Имеет значение не количество таких отношений, а их качество: даже один такой человек может дать чувство безопасности в периоды, когда голоса особенно подавляют.
Нахождение соответствующей поддержки в трудные периоды может быть сродни искусству. Даже те слышащие голоса, которые обходятся без обращения за психиатрическим лечением любого рода, сообщают, что бывают времена, когда они угнетаются голосами и рискуют попасть в больницу на длительное лечение. Те, кто описывает свой опыт в главе 8, тем или иным образом избежали покровительства медицинских властей. Например, в Лондоне организация Lamberth Link предлагает квартиру с льготной платой, где слышащий голоса может остановиться на ночь или на пару дней и получить поддержку других членов сети, которые сами слышат голоса.
Не каждому, однако, так везет, чтобы иметь в своем распоряжении такую сеть, в любом случае важно найти тот или иной способ чувствовать себя в безопасности в своем окружении. Поэтому каждая кампания по реабилитации должна включать в себя соответствующую информацию для семей, партнеров, друзей и знакомых слышащих голоса, а также для любого другого, с кем они могут иметь важный контакт. Такая информация должна включать следующее:
Должно быть ясно, что все меры по реабилитации, обсуждавшиеся здесь, основаны на принципе равенства и использования опыта самого слышащего голоса. Таким образом, любая предложенная поддержка всегда предназначена для избежания зависимости и увеличения возможности роста самосознания и самоопределения. Слышание голосов представляет собой огромный вызов: вызов, который может рассматриваться либо как угроза, делающая человека бессильным, либо как учитель, способный помочь противостоять жизненным испытаниям. Однако развитие личности возможно только тогда, когда ближайшее окружение стимулирует это, а общество предоставляет в полном объеме реальные возможности. Конечной целью является полное развитие индивидуальности как такой, которой случается слышать голоса.
Мы чувствовали необходимость включения этого раздела о лекарственной терапии, потому что слышащим голоса, которые обращаются за помощью к психиатрам, очень часто прописывают лекарства. Частота такого отклика – естественное следствие наиболее распространенного толкования этого феномена психиатрами. Слышание голосов может быть симптомом различных психических заболеваний, каждое из которых сопровождается также другими, более или менее специфическими признаками. Если вы идете на прием к психиатру, он расспросит вас об этих симптомах и сделает заключение о том, какое заболевание наиболее вероятно в вашем случае. На основе этой информации будет дана рекомендация о лечении. Этот раздел – попытка ознакомить читателя с позицией психиатров в надежде помочь вам понять, почему, когда вы говорите, что слышите голоса, психиатр задает вам определенные вопросы и прописывает определенные лекарства. Наша цель – сделать поведение и действия психиатра более понятными и предсказуемыми и, возможно, сделать некоторый вклад в развитие более доверительных отношений и лучшего лечения.
С точки зрения психиатров есть два типа заболеваний, признаками которых может быть слышание голосов: психоз и невроз.
При психозе слышанию голосов часто сопутствует замешательство или страх – страх, который может быть таким подавляющим, что галлюцинирующий либо полностью окаменевает, либо очень обеспокоен. Голоса могут быть такими сильными, что их командам, хотя они могут быть странными или вредными, приходится повиноваться, так что слышащий полностью подавлен.
При неврозе человек обычно способен "держать голоса в узде", хотя иногда это удается только ценой больших усилий. Слышащий голоса не особенно смущен, не находится полностью во власти голосов, и переживания обычно не мешают нормальной повседневной деятельности.
Мы рассмотрим различные типы лечения, применяемые в обоих случаях, т.е. при психозе и при неврозе, а также побочные эффекты и предложим несколько возможных стратегий, когда такое лечение рекомендуется.
Хотя психоз может иногда продолжаться довольно долго, часто это временное или даже мимолетное состояние. Состояние психоза может быть охарактеризовано тремя типами симптомов: нарушение четкости мышления (спутанность), нарушение восприятий (слышание голосов) и нарушение воли (энергии применять собственную волю). При психозе слышащий так захвачен голосами, что они всецело поглощают его/ее жизнь, и все остальное должно уступать место им. Существует только реальность голосов; земной мир, который для других является единственным реальным миром, – затуманен. Мир психотика радикально изменяется, и как следствие изменяется также его/ее поведение. Это мир, в котором голоса осуществляют контроль.
Не нужны ни анализ крови, ни рентген, чтобы поставить диагноз психоз; врач почти полностью зависит от информации, которую дают ему пациент, его семья и друзья. Вопросы, которые могут быть заданы, когда подозревается психоз, следующие:
До сих пор нет согласия относительно одной единственной причины психоза, но какими бы ни были причины, похоже, что должна быть явная начальная уязвимость. Это может быть связано и приводиться в действие генетической предрасположенностью (как при шизофрении) или другими факторами уязвимости (см. рис.1).
Одно из общепринятых объяснений того, что происходит при психозе, – теория фильтра. При нормальных условиях мы осведомлены о многих вещах, которые происходят внутри и вокруг нас, но воспринимаем только такие впечатления и импульсы, которые мы рассматриваем как важные или нужные; мы подсознательно фильтруем ежедневную направленную на нас "бомбардировку" эмоционально перегруженной информацией. Эта способность фильтровать информацию понижена во время психоза. Неудивительно, что это нарушение часто сопровождается страхом.
Вследствие этого повреждения фильтра индивидуум затопляется импульсами, которые очень затрудняют ясное мышление. В таких обстоятельствах человека часто обвиняют в том, что он говорит ерунду, рассказывает истории без начала и конца, бродяжничает и т.д. Другим признаком нарушения процесса мышления может быть то, что человек не способен (возможно, часами или даже днями) выразить или сформулировать свои мысли. Он может также развивать идеи-фикс, которые не разделяются никем другим, и за которые он держится, несмотря на всю очевидность обратного, – так называемые бредовые идеи. Могут быть также нарушения в восприятии (слух, зрение, обоняние и осязание), такие как, например, слышание голосов. В психиатрии этот феномен определяется как восприятия, которые появляются при отсутствии внешних возбудителей; чтобы применить это определение, слышимый голос должен осознаваться как ego-дистоник (т.е. появляющийся не изнутри галлюцинирующего), ясный и находящийся во внешнем мире.
У личности, уязвленной психозом и у которой впоследствии проявляется психоз как результат действия некоего триггера, может быть какая-то дисфункция мозга. Мозг – это связка сложных нервных клеток и нервных путей; между ними происходит постоянный обмен химических веществ, называемых нейротрансмиттерами, и нормальный баланс между некоторыми из них нарушен при психозе. В результате могут возникнуть галлюцинации, беспорядочное мышление и страх. Определенные лекарства способны восстанавливать этот баланс и этим снижать психотические симптомы, такие как слышание голосов; такие лекарства называются нейролептиками или транквилизаторами.
Есть более 30 различных нейролептиков. Первый, хлорпромазин (Largactil) был открыт 40 лет назад и все еще широко применяется в Соединенном Королевстве. К нейролептикам не привыкают. Они часто приводят к полному исчезновению психотических симптомов, хотя на это могут уйти дни и даже недели. В некоторых случаях единственным эффектом от применения нейролептика является увеличение интервала между психотическими симптомами, причем бред и галлюцинации блекнут, но остаются на заднем плане (как фон).
Нейролептики производят частичную или полную реставрацию разрушенных фильтров. Возбудители снова фильтруются, но иногда с тем отличием, что они полностью или частично лишены своего эмоционального заряда (см.рис.2). Нейролептики имеют также положительный эффект в отношении бредовых идей, таких как уверенность, что за человеком следят, или что кто-то вынимает мысли из головы больного, или передает их по радио или по телевидению. Действие нейролептиков может приводить к чувству слишком большого удаления от внешнего мира, к отупению, к неспособности проявлять инициативу или даже к полной апатии. С другой стороны, однако, такие чувства могут быть признаком серьезной болезни, от которой нейролептик прописан. При шизофрении, например, апатия и утрата инициативы – существенные негативные симптомы.
Эти эффекты иногда являются причиной того, что человек вообще прекращает принимать лекарство, но не все нейролептики имеют одинаковый положительный или неблагоприятный эффект: эти эффекты изменчивы, большей частью обратимы и различны у разных людей. Однако, несмотря на неприятные явления, важно пытаться найти специфический нейролептик и его специфическую дозу, которые уменьшают насколько возможно побочные явления без снижения антипсихотического эффекта.
Всякий раз, когда психоз возвращается (нарастает), может быть риск рецидива симптомов, и поэтому важно научиться распознавать ранние признаки повторяющихся эпизодов. Это может быть нарушение сна, повышенная раздражительность, плохая концентрация внимания, тенденция отдаления от общества, более интенсивное слышание голосов или надвигающаяся потеря контроля. Когда эти признаки появляются, полезно возобновить прием нейролептиков и выявить триггеры, которые могли бы вызвать вспышку болезни. Рекомендуется также обсудить с вашим врачом, какое лекарство было наиболее полезным для Вас в прошлом. Не всегда есть необходимость принимать нейролептики непрерывно в течение длительного периода, хотя при шизофрении поддерживающая доза нейролептика может быть очень полезна. Вообще же назначение лекарств каждому пациенту остается искусством.
Вот некоторые из часто назначаемых нейролептиков:
| Торговое название | Химическое название | Примечания |
| Largactil | chlorpromazine | таблетки/для инъекций |
| Haldol | haloperidol | таблетки/пролонгатор для инъекций |
| Оrap | pimozide | таблетки |
| Madecate | fluphenazine decanoate | пролонгатор для инъекций |
| Semap | penfluridol | пролонгатор в таблетках |
| Depixol | flupenthixol decanoate | таблетки/пролонгатор для инъекций |
Помощь при побочных явлениях
Побочные явления – это нежелательные следствия приема лекарств, они могут принести большие страдания пациенту. Что касается нейролептиков, эти явления обычно ослабевают после 1-2 недель применения. Наиболее часто встречающиеся побочные действия нейролептиков: крупный тремор, скованность конечностей, беспокойство, неусидчивость, качание тела и головокружение. И еще, хотя менее часто: нарушение зрения, сухость во рту, повышенный аппетит и сексуальные проблемы. Когда появляются побочные явления, может быть полезна одна из следующих стратегий или их комбинация:
Некоторые побочные явления (такие как скованность конечностей и беспокойство) уменьшаются упомянутыми выше таблетками; другие, однако (такие, как нарушение зрения или сухость во рту) могут возрастать. Другим недостатком является то, что они несколько снижают антипсихотическое действие нейролептика.
Если постоянно принимать нейролептик в течение 6 месяцев, может проявиться вредный эффект, который психиатры называют "поздняя дискинезия". Это непроизвольные движения мышц языка и лицевых мускулов, но могут быть затронуты и другие части тела. Риск этого эффекта возрастает, если длительный прием нейролептиков комбинируется с такими лекарствами, как Kemadrin и Disipal (как упомянуто выше). К несчастью, нет средства для избавления от побочного эффекта такого долговременного лечения.
Как мы уже упоминали, галлюцинирующие в этой второй группе обычно способны дистанцироваться от своих голосов, а иногда – даже продолжать до определенной степени свою повседневную деятельность.
Под неврозом мы понимаем состояние, в котором есть признаки психического заболевания без нарушения процессов мышления или контакта с действительностью и при котором анализ реальности остается в силе. Анализ реальности означает, что вы знаете, что то, что вы слышите или думаете, порождается внутри вас, и что это слышите только вы; другими словами, вы спрашиваете себя, а не внешний мир, о природе того, что вы чувствуете. Вы можете также не быть полностью подавленными этими новыми ощущениями. Как поясняется в другом месте (раздел "Расщепление личности", глава 9), причинные факторы в этих условиях воспринимаются как возникающие скорее из-за эмоциональных конфликтов, а не из-за нарушенного функционирования мозга.
Некоторые психические состояния, включающие галлюцинации, называются диссоциативными расстройствами. Диссоциация буквально означает распад; в этих условиях бессознание расщеплено или подавлено (часто тяжелым травматическим инцидентом), так что сопутствующее чувство или запись информации не восприняты личностью. Это подавление – естественный защитный механизм, но такой, который может начать вести собственную жизнь и закончить тем, что будет более вредным, чем полезным.
Диссоциативные расстройства зачастую инициированы тяжелыми событиями в прошлом, такими как дорожное происшествие, изнасилование и т.д. (см. разделы "Диссоциированная личность" и "Травма", глава 9), когда человек защищается от нестерпимой, но неотвратимой ситуации отделением частей самого себя. Отделенная, часть личности (ego), может, например, не подвергаться угрозе или нападению в этот момент; когда событие завершено, отделенная часть может присоединиться к остальному ego или продолжать вести отдельную жизнь (см. рис. 3).
Если расщепление продолжается (идея фикс), отделившаяся часть может идентифицировать себя с другими частями ego с помощью голоса, который может затем появляться в стрессовой ситуации в дальнейшей жизни или в любой повторной встрече с первоначальным пугающим событием. Эти ситуации могут сопровождаться эмоциями, пережитыми во время действительной травмы.
Когда предполагается наличие диссоциативного состояния, вам могут задать такие вопросы:
В отличие от психоза, невроз требует медикаментозного лечения только поддерживающего характера с целью уменьшения чувства страха, а также сопутствующих физических ощущений (одышка, сердцебиение и т.п.). В этих обстоятельствах обычно применяют седативные препараты, которые прописывают на короткий период (максимум 14 дней непрерывно) в зависимости от склонности к привыканию. Часто предпочитают быстродействующие седативные препараты, так как химикаты в препаратах длительного действия имеют тенденцию накапливаться в организме и прогрессивно наращивать седативный эффект.
Помимо различных видов benzodiazepines (например, Valium) иногда прописывают другие виды медикаментов, такие как нейролептики. Однако в этих случаях они применяются не ради их антипсихотических свойств, а ради седативного воздействия. Главное преимущество нейролептиков состоит в том, что, как считается, даже их длительное применение не приводит к привыканию.
Прописываемые медикаменты могут включать:
| Торговое наименование | Химическое название | Тип |
|---|---|---|
| Serax | Oxazepam | седатик |
| Ativan | Lorazepam | седатик |
| Insidon | Opipramol | антидепрессант |
| Melleril | Thioridazine | нейролептик |
| Neulactil | Pericyazine | нейролептик |
| Spazine | Promazme | нейролептик |
Обычно вредные эффекты седативных препаратов заключаются в сонливости, слабости, вялости, а иногда в парадоксальном растормаживании. Как и при психозе, выбор лекарств очень сильно зависит от индивидуума и требует внимательного обсуждения между врачом и пациентом.
Слышание голосов может проявляться как при психозах, так и при неврозах, поэтому важно, чтобы психиатр определил, что происходит, прежде чем советовать что-то относительно лекарств. Нейролептики предпочтительны в случаях, когда слышание голосов сопровождается другими психотическими симптомами, такими как нарушение мышления и явное изменение поведения. С другой стороны, при неврозах, т.е. при отсутствии явного расстройства мышления или нарушения восприятия действительности, предпочитаются седатики как дополнение к лечению. Эта классификация слышания голосов по двум категориям (психоз и невроз) довольно наивна; на практике, как и в большинстве систем классификации, они в значительной степени совпадают.
Важно понимать, что одного медикаментозного лечения часто недостаточно, чтобы смягчить симптомы и позволить вернуться к нормальной жизни: как правило, это только помощь для выздоровления. Вместе с врачом, выписывающим лекарство, галлюцинирующий может быть способен выявить, какое лекарство больше всего помогает уменьшению симптомов и благодаря этому делает более успешными другие формы лечения.