ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
Весьма внушительное число случаев психических заболеваний в нашем обществе вызвало к жизни ряд различных методов их лечения. Большая часть этих способов лечения объединяется под названием психотерапии, то есть метода лечения, когда к мыслям и действиям больного подходят как к таковым, на их собственном уровне (то есть как к психическим явлениям. – Ред.), а не на уровне физиологии, лекарственной терапии и т.д. Психотерапия в целом пытается непосредственно иметь дело с мыслями и чувствами пациента или посредством бесед, или же ставя пациента в такие условия, при которых он может приобрести практический опыт, способный изменить сознание больного.
Известно множество различных психотерапевтических приемов: от простого знахарства, через ненаучные, но искренние советы и несколько разновидностей внушения и гипноза, различные виды социальной казуистики и электро-психотерапии до классического фрейдовского психоанализа с его многочисленными ответвлениями. В Америке продолжают существовать практикующие врачи всех типов и школ, но наиболее влиятельными в настоящее время являются классическая фрейдовская школа и школа так называемого "культурного" психоанализа, являющаяся новейшей формой фрейдизма. Данное направление, представленное в работах Хорни, Фромма и других, является синтезом теорий, изложенных в работах Адлера, Ранка, Абрахама, Ференчи, Гарри Стек Салливана, в писаниях В.Райха до 1930 года и т.д.
Мы могли бы, как это уже было сделано в нашей книге, указать на многие ошибки в теоретических построениях как фрейдовского, так и "культурного" психоанализа. Но в большинстве случаев сторонники психоаналитического лечения игнорируют эту критику. Они отвечают избитым оправданием, что их лечение "работает". Психоанализ, говорят они, на практике дает положительные результаты, и последние или подтверждают лежащую в основе этой практики теорию, или же оправдывают ее применение вопреки присущим ей недостаткам.
Если мы присмотримся к результатам такого лечения, то мы столкнемся с тем малопонятным фактом, что во всех случаях действительно достигаются известные положительные результаты, по крайней мере если судить по симптоматике. Другими словами, как будто складывается такое положение, когда практика подтверждает теорию, против которой могут быть выдвинуты многие возражения с философской и научной точки зрения. Более того, эти результаты иногда достигаются всеми основными видами психоаналитической теории, несмотря на то, что они часто противоречат друг другу и по многим спорным вопросам придерживаются противоположных взглядов.
Еще больше запутывает положение тот факт, что иногда помощь невротикам оказывают явно ненаучные методы лечения. Приверженцы "христианской науки", священники, пасторы, раввины, странствующие гипнотизеры и даже всевозможные знахари-шарлатаны успешно добиваются того, что невротики избавляются от симптомов болезни!
В результате этого некоторые люди считают, что невозможно установить различие между одними разновидностями психотерапии и другими, что не важно, какой применяется способ лечения, поскольку все они "работают". Другие же пришли к заключению, что психология в целом настолько ненаучна и что психотерапия настолько родственна религиозным и ненаучным приемам лечения, что лучше всего не обращать внимания на степень научной обоснованности того или иного приема.
Хотя мы не можем согласиться с подобной установкой, как явно антинаучной, мы не можем стать и на прагматическую точку зрения. Вполне возможно четко разграничить эти различные способы лечения, а также показать, что невозможно отделить психоаналитическую практику от психоаналитической теории. Ошибки в последней неизбежно находят отражение в первой. Это можно наглядно показать, во-первых, при более тщательном изучении результатов лечения и, во-вторых, при помощи несколько более подробного изучения теории лечения.
Продолжительность существования психотерапевтического лечения говорит о том, что в результате почти любого вида лечения многие невротики вначале чувствуют себя лучше. Однако проведенные исследования показывают, что улучшение может длиться месяцами или же в течение немногих недель, а иногда удерживается лишь на время фактического курса лечения, и рецидив наступает вскоре же после его окончания. Если это верно в отношении ко всем методам лечения невротиков, то можно, однако, определенно установить, что наиболее длительные результаты дают научно обоснованные методы лечения. Результаты, достигаемые "христианской наукой" и различными ненаучными формами терапии, включая знахарство, обычно бывают весьма недолговечными. Серьезное ухудшение, часто наступающее в результате применения этих методов лечения, их несоответствие затушевывается тем фактом, что по крайней мере к концу лечения налицо было видимое улучшение в состоянии больного. Опыт показывает, что, если ненаучные методы применяются в течение достаточно длительного времени, это ухудшение в состоянии больного может наступить даже в ходе фактического курса лечения.
Время от времени длительные результаты достигаются обращением больного в какую-либо религиозную веру или веру во что-нибудь другое. Когда нечто подобное имеет место, результаты объясняются или непрерывным лечением (в форме непрерывного соблюдения религиозных обрядов), или же тем, что фактически произошло какое-то коренное изменение в понимании и во взглядах больного.
Вообще, однако, можно прийти к убедительному разграничению между различными видами лечения посредством наблюдения за продолжительностью достигнутого улучшения и особенно за тем, в какой мере бывший пациент окажется способным справиться с новым кризисом. Если лечение было действительно успешным, то столкновение с новым кризисом не вызовет у этого человека рецидив невроза.
Чтобы оценить результаты лечения, надо не только констатировать длительность улучшения в состоянии больного. Мы должны также уделять внимание характеру терапевтических результатов, достигнутых под воздействием различных методов лечения, ибо изменения в состоянии больного в зависимости от этого не одинаковы.
На практике мы замечаем, что благоприятные результаты, достигнутые в итоге некоторых форм лечения, являются не только весьма скоропреходящими, но и крайне поверхностными: лечение послужило временным психологическим "возбуждающим средством", и улучшение в состоянии пациента было совершенно субъективным. У пациента не исчезли симптомы болезни, но он почувствовал себя лучше благодаря временной вспышке оптимизма. Однако такое настроение скоро исчезает, часто ввергая пациента в состояние еще большего смятения и безнадежности, чем раньше. Такого рода результаты мы часто наблюдаем, когда больного пытаются лечить с помощью знахарства, включая методы, основанные на обмане или на внушении.
При других видах лечения добиваются устранения тех или иных беспокоящих пациента симптомов, но при этом не разрешаются основные его трудности. Это не умаляет значение таких результатов, ибо избавление пациента от симптома и его раздражающего, депривирующего действия может оказать пациенту большую пользу и облегчение. Трудность заключается, однако, в том, что если данный человек вновь окажется перед лицом кризиса, то или возвращается старый симптом, или появляются новые симптомы.
Две разновидности терапии, при которых достигается улучшение в отношении симптомов, но остаются неразрешенными основные трудности, могут быть охарактеризованы следующим образом: во-первых, это такие способы лечения, которые базируются прежде всего на внушении и убеждении, когда врач или гипнотизирует пациента, или занимается внушением. Во-вторых, имеется ряд приемов лечения, которые можно характеризовать как приемы "подавления воодушевления". В таком случае пациент в значительной степени стимулируется к тому, чтобы подавлять и игнорировать симптомы своей болезни, и в то же время его стараются воодушевить новыми целями, новым образом жизни, причем все это делается прямым, непосредственным путем. Указанные две разновидности терапии – метод внушения-убеждения и подавления-воодушевления – часто применяются религиозными людьми, различного рода психологами-советчиками, психиатрами-непсихоаналитиками, гипнотизерами и людьми, работающими в области казуистики.*
* Будет, пожалуй, полезным разъяснить некоторые термины. Психолог – это человек со степенью магистра или доктора, присвоенной ему колледжем или университетом. Пройденный им курс обучения включает изучение памяти, процесса обучения, восприятий, рефлексов, проведение психометрических тестов, экспериментирование над животными и т.д. В последние годы курс психологии все больше перемещался в сторону изучения ненормальностей личности и клинической психологии. Психиатр – это врач, окончивший медицинский институт, имевший годичную практику в обычной больнице и работавший после этого в течение года или больше в психиатрической клинике или государственной больнице. Эта работа обычно включает некоторую диагностическую практику и лечение острого психотического состояния, но, как правило, уделяется очень мало внимания обучению психиатра психотерапии. Психоаналитик – это психиатр, который окончил одну из школ, где обучают психоанализу. В дополнение к общему обучению, как психиатра, курс здесь предусматривает психоаналитическое ведение отдельного больного, примерно пятнадцать курсов по теории, технике, практике и литературе психоанализа, так же как определенную практику под непосредственным наблюдением и руководством старшего, преподающего психоаналитика. (Имеются некоторые лица, которые не имеют степени доктора и магистра, но которые прошли курс обучения психоанализу и стали непрофессиональными психоаналитиками.)
Чтобы дать оценку результатов фрейдистской терапии, мы должны вернуться к изложению некоторых основных элементов его теории. Нельзя отделять теорию от практики; практические результаты могут быть поняты лишь в свете теории.
Фрейд утверждал, что невроз является результатом того, что у взрослого человека упорно сохраняются младенческие и детские виды половых влечений. Не изменяемые с ранних стадий жизни, эти влечения существуют в "бессознательном" невротика. Многие его симптомы представляют собой скрытое или символическое удовлетворение этих бессознательных желаний. Эти тенденции создают у невротика чувство тревоги и вины, и вдобавок он чувствует себя несчастным в связи с течением его жизни: жизнь идет не так, как нужно, ибо он не в состоянии действовать таким образом, как это подобает нормальному взрослому человеку. (Читатель должен помнить, что фрейдовское определение нормального сводится к тому, что взрослый человек в состоянии удовлетворять свои половые импульсы гетеросексуальным путем, не испытывая чувства вины, не зная беспокойства и торможения. Если человек окажется способным на это, то психоаналитик фрейдовского толка будет считать его состояние хорошим даже в том случае, если в области других функций у него обнаруживаются дефекты.*)
* Я должен настаивать на том, что это не преувеличение. Мне не раз приходилось сталкиваться с больными, которые раньше были у фрейдовского психоаналитика; после длительной беседы об их половой жизни психоаналитик им заявлял, что ничего существенного, болезненного у них нет. Это были такие невротики, у которых половые функции протекали нормально.
Цели, которые ставит себе фрейдовская терапия, логически вытекают из подобного определения невроза. Эти цели таковы: 1) Освободить либидо* от его детских фиксаций. 2) Преодолеть фиксацию половых влечений на родителях. 3) Сделать возможным для невротика отказаться от попыток удовлетворения этих старых импульсов. 4) Добиться того, чтобы пациент был в состоянии считать свои половые импульсы и агрессивные влечения естественными, универсальными и не обязательно грязными и заслуживающими осуждения. 5) Если пациент – женщина, она должна отказаться от своей зависти к мужскому половому органу и "признать" тот факт, что она женщина.**
* Согласно теории Фрейда, либидо – психическая сила, или психическое проявление полового инстинкта.
** По Фрейду, идеальной считается покорная, податливая и уступчивая женщина.
Чтобы достигнуть этих целей, необходимо, по мнению Фрейда, бессознательные эмоции, влечения и мысли сделать самосознательными. Пациент должен понять самого себя, он должен дать себе отчет в своих внутренних устремлениях и внутренних потребностях, должен выработать умение смотреть внутрь себя. Он добивается этого, разбирая воспоминания о половых аспектах самых ранних лет своей жизни, открывая таким образом свои подавленные стремления. Последние высвобождаются из "бессознательного" путем предоставления данному человеку возможности беспрепятственного высказывания складывающихся у него ассоциаций, путем анализа его ассоциаций, сновидений и перенесения его стремлений* на психоаналитика. Когда все это будет высвобождено из его "бессознательного", наступит выздоровление.
* Согласно фрейдовской теории, перенос – это отношение пациента к своему психоаналитику. Свои половые желания, устремленные в прошлом на родителей, пациент в настоящее время переносит на психоаналитика. Это, по мнению Фрейда, определяет форму отношения пациента к врачу.
Мы видим, таким образом, что каждый догмат теории Фрейда находит свое неизбежное непосредственное выражение в практике лечения по его методу. Ослабляя чувство вины и тревоги, устраняя некоторые моменты торможения и способствуя росту уверенности больного в своих силах и агрессивности, терапия Фрейда может иметь своим результатом субъективное чувство облегчения у пациента. Пациента научили терпимо относиться к своим агрессивным импульсам и половым влечениям; если это женщина, то ее научили признавать свою участь и не бороться против нее. Вопреки таким субъективным чувствам улучшения, наблюдателю часто становится ясно, что основные трудности и поведение пациента остались без изменений. Бывший пациент продолжает поступать так же, как и до лечения, с той лишь разницей, что он себя при всем том лучше чувствует! Но пациент теперь вдобавок отягощен целой мифологией о ранней поре своей жизни, неправильно понимает вопросы пола, его взор обращен в прошлое, вместо того чтобы заниматься настоящим, и он воспринял все другие ошибки фрейдовской системы мысли.
В других случаях пациент в результате лечения мог научиться свободно "изживать" свои влечения. Сущность этого особенного происшедшего в невротике изменения состоит, очевидно, в том, что в нем выработались крайне индивидуалистические, эгоцентрические взгляды на жизнь. Бывший пациент самонадеянно претендует на право в каждый данный момент удовлетворять любое возникшее у него желание, игнорируя при этом принятые обычаи и нормы, а также потребности других людей. В результате пройденного курса лечения способность пациента к установлению общественных контактов фактически уменьшилась, и он перестал отзываться на нужды и права других людей, то есть фактически стал слеп и в этом отношении.
В тех случаях, когда безуспешность фрейдовской терапии выступает более заметно, она оставляет пациента в состоянии безнадежности и смятения; он испытывает сомнения в своих собственных побуждениях и в побуждениях любых других людей, он чувствует, что находится во власти демонических сил, которые непрерывно поднимаются из его "бессознательного" – из области, которая навсегда останется недоступной для его понимания и контроля. Вдобавок пациент теряется в тумане интроспективных, субъективных и индивидуалистических душевных раздумий в поисках своих мирских проблем; он видит все в сексуальном свете, ко всему подходит с точки зрения реакции на перенесение своих переживаний с родителей на других людей. В этих случаях, которые нередки, состояние пациента становится хуже, чем оно было до лечения, – хуже потому, что те пути, по которым могло бы быть достигнуто улучшение состояния пациента, теперь ему заказаны из-за его неспособности понять подлинные проблемы внешнего мира. Вместо того, чтобы изучать внешнее и стараться понять стоящие перед ним действительные социальные проблемы, пациент, как его научили, смотрит внутрь себя – занятие, которое никак не может его излечить, как бы он в этом ни усердствовал.
Когда фрейдистское лечение дает объективно благоприятные результаты, они достигаются вопреки теории инстинктов и невзирая на то, что данный психоаналитик был поглощен вопросами свободных ассоциаций, сексуальным материалом и внутренними силами. Эти результаты были случайно достигнуты благодаря хорошим взаимоотношениям между пациентом и врачом, благодаря здравому смыслу врача или в итоге получения тех новых данных о пациенте, которые врачу случайно удалось выявить в ходе лечения. В конце концов, после трехсот или более часов обсуждения жизни другого человека и своей собственной практически не остается ничего неясного в его жизни.
Психоаналитическое лечение получило значительное развитие после Фрейда. В произведениях д-ра Хорни содержится многое такое, чего не было в работах классического психоанализа. Невроз здесь не рассматривается как инстинктивное или половое нарушение нормальных функций, и соответственно исчез присущий фрейдизму особый упор на вопросах пола и на первых шести годах жизни человека. Это оставляет куда больше простора для дискуссии по вопросам жизни и проблем, возникающих перед пациентом в настоящее время. Было также значительным шагом вперед то, что стали изучать отношение пациента к действительности и структуру его характера, вместо того чтобы почти исключительно сосредоточить внимание на его либидо и половой структуре.
В своей первой книге Хорни постулирует, что невроз – явление, связанное с культурой, но, как уже было показано выше, она не провела нужного анализа общественных условий и никогда не умела правильно решить вопрос об отношении между невротиком и его средой. Прежде всего она все еще рассматривала невроз как внутренний процесс, как конфликт между чертами характера, который по своим собственным внутренним законам развивается в невроз. Соответственно она выдвинула сложную, еще более запутанную совокупность целей лечения невроза. Начав с задачи разрешения проблемы "внутренних конфликтов", "исходного страха" и "конфликтов между чертами характера", она сформулировала потом цель лечения следующим образом: исправление "идеального и отвергаемого образа своего я", который создается невротиком; наконец, д-р Хорни стала на точку зрения, что целью терапии должно быть преодоление "самоотчуждения", развитие "реального я" невротика, а также высвобождение его "врожденных способностей, чтобы они могли развиваться положительным образом".
Подход д-ра Хорни к достижению этих целей при помощи терапии, на мой взгляд, сходен с фрейдовским, то есть пациента стимулируют к тому, чтобы развить в себе умение проникнуть в структуру своего характера, в свои ошибочные мнения о себе самом и т.д. Его учат искать источник расстраивающих его мыслей и чувств в его "бессознательном". Соответственно процесс выздоровления является в основном результатом достижения невротиком самосознания, а последнее осуществляется посредством бесед, проводимых с пациентом. Терапия использует свободные ассоциации, перенесение при психоанализе и проводит анализ сновидений.
При всем том этот вид терапии, в меньшей степени ориентирующийся на половые вопросы и ранние годы жизни и в большей степени – на вопросы настоящего времени, ближе подходит к излечиванию пациента и достигает этого более часто, чем это бывает в случае применения классических фрейдовских методов. Тем не менее мы часто наблюдаем, что пациент, подвергшийся лечению этого рода и на основе самосознания развивший в себе в значительной мере понимание своих побуждений, черт своего характера и механизма действия своего невроза, к несчастью, все еще страдает от большинства тех же трудностей, которые стояли перед ним до начала лечения. Другими словами, он приобрел способность "заглянуть внутрь", но он не изменился или изменился недостаточно. Основным недостатком "культурного" психоанализа является то, что и в данном случае внимание пациента концентрируют на его собственных чувствах и субъективных реакциях, вместо того чтобы обратить его внимание на общественные отношения и действительные источники его трудностей во внешнем мире. Все это – естественный результат того, что невротик подвергся воздействию теории и практики, которые рассматривают невроз как состояние внутреннего конфликта, а не как отражение нарушений, имевших место в общественных отношениях и условиях. Несмотря на все то развитие, которое произошло в психоанализе со времен Фрейда, между терапией последнего и терапией Хорни налицо основные черты сходства. Обе теории опираются на "бессознательное", и это обстоятельство перевешивает те различия, которые существуют между ними по вопросу об элементах, содержащихся в "бессознательном". С обеих точек зрения невроз является внутренне обусловленным процессом; согласно одной – это состояние полового конфликта и подавления половых влечений, согласно другой – состояние конфликта между различными чертами характера. В обоих случаях излечения добиваются, обучая невротика смотреть скорее внутрь себя, чем вовне, и манипулировать своими субъективными реакциями, вместо того чтобы научить его лучше распознавать внешнюю действительность и изменять свое поведение в соответствии с более точно учтенной необходимостью. Обе теории применяют общие для них приемы свободных ассоциаций, интерпретации сновидений и обширного анализа проблемы перенесения. Общим для них является субъективный философский подход, при котором особо подчеркивается значение субъективной психической стороны существования и упускается из виду материальная сторона. Обе содержат элементы мистицизма. Наконец, обе теории отличаются общей системой оценки свойств личности, общими взглядами на мораль, нацеленными на выработку у пациента индивидуалистического переживания его влечений, а не стремления включиться в конструктивную общественную деятельность.
Подводя итог, можно сказать, что невозможно отделять конкретное лечение и достигнутые при этом практические результаты от теории, которая лежит в их основе. Мы не можем дольше принимать прагматическую, "практическую" точку зрения, согласно которой результаты, достигнутые психоаналитической терапией, оправдывают этот метод лечения, несмотря на ошибки, присущие той теории и философии, которые лежат в его основе. Эти практические результаты не выдерживают тщательной проверки! Когда по прохождении психоаналитического курса лечения пациент иногда испытывает подлинное улучшение, то есть когда он приобрел более глубокое понимание действительности, то, как это может быть показано, этот результат был достигнут как следствие того момента в лечении, которому придавалось особое значение. Если многие пациенты, прошедшие психоаналитический курс лечения, испытывают меньшее чувство беспокойства и тревоги, чем раньше, то весьма и весьма часто это было достигнуто тем, что в результате лечения пациент или пациентка стали терпимо относиться к таким предметам, к которым они не должны были бы так относиться. Далее, бывший пациент, как правило, становится более индивидуалистичен и эгоцентричен, чем раньше. Он куда меньше, чем раньше, понимает внешний мир и его людей; он убедился в мужском превосходстве, одержим мифическим пониманием пола, ему внушена такая философия, мировоззрение, в результате которого его внимание обращается внутрь самого себя; следовательно, он приобрел нечто весьма сомнительное с точки зрения понимания реальных жизненных проблем. Хотя бывший пациент может субъективно чувствовать себя лучше, объективно он весьма и весьма часто оказывается в худшем состоянии, поскольку его лечение раз и навсегда эффективно воспрепятствовало пациенту уяснить себе, каковы те реальные трудности, которые лежат в основе его невроза.