ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
Если психотерапевт понимает, что моральные нормы играют важную роль в лечении, это дает ему огромные преимущества в практике. Он сможет более отчетливо сформулировать сущность невротических проблем и более точно увязать их с их подлинными источниками, коренящимися в общественном мире. Далее, отношения между врачом и пациентом могут быть искренними и непосредственными только в том случае, если врач признает необходимость иметь свои собственные суждения и – как человек – интересуется тем, что его пациент делает и о чем думает. Отсюда возникают определенные вопросы, касающиеся как теории, так и методов лечения.
1. Каким должно быть правильное отношение врача к пациенту? Основное решение вопроса заключается в том, что врачу следует благожелательно относиться к своему пациенту во время лечения. Но психотерапевт не должен приступать к лечению пациента до тех пор, пока он не убедится, что его пациент обладает достаточным количеством положительных качеств и возможностей, достаточной конструктивностью и достаточной честностью, за что врач может уважать своего пациента, восхищаться им и любить его в целом. Поэтому благожелательное отношение врача к пациенту должно вытекать из того, что сравнение положительных и отрицательных качеств пациента в общем оказывается в пользу пациента, что как человек он обладает достаточным количеством положительных качеств и конструктивных возможностей, из-за чего врач может относиться к нему благожелательно в сложном и деликатном труде психотерапевтического лечения.
Иногда пациент оказывается таким деструктивным индивидом, нормы его морали настолько далеки от возможного сближения с нормами морали психотерапевта, что работа с таким пациентом для данного врача невозможна. Психотерапевт должен избегать ошибочной попытки лечить любого пациента, какими бы ни были его трудности и его мировоззрение.
2. Поскольку психотерапевт имеет определенные моральные установки, как он может работать с пациентом, который имеет другие установки и по-другому оценивает достоинства личности?
Хотя врач должен в основном уважать своего пациента, высоко ценить и любить его, это не значит, что ему следует слепо одобрять все качества, присущие пациенту, и все то, что он делает. Психотерапевт должен подходить к своему пациенту диалектически, и он изучает соотношение положительного и отрицательного: ведь наличие отрицательных качеств не отвергает ни существования, ни проявления положительных сторон личности пациента. К тому же врач понимает, что пациент не родился с извращенным мировоззрением, что оно в значительной степени обусловлено обстоятельствами, неподвластными пациенту. Врач также понимает, что эмоциональная жизнь пациента проистекает из окружающей его обстановки, как он ее понимает своим разумом, и в зависимости от его моральных установок. Поэтому врач понимает логику этих чувств, и ему становится ясно, что он и сам бы чувствовал и поступал точно так же, если бы судил о вещах таким образом.
Врач понимает, что взгляды пациента и его чувства будут меняться, если он будет правильнее понимать объективную необходимость. Благодаря этому врач увеличивает "кредит" подлинной терпимости к пациенту, кредит, которым пользуется пациент до тех пор, пока не появится возможность измениться. Идеальные отношения врача к своему пациенту можно выразить термином "проникнутая симпатией объективность"; противоречия этого термина отражают те общие противоречия, которые обнаруживаются при психотерапевтическом лечении.
Между "терапевтическими взглядами" врача и тем, что он "реально думает" о своем пациенте, не должно быть различия. Если существует противоречие между тем и другим, то это значит, что врач нечестно относится к своему пациенту, что он лишь маневрирует в отношении пациента. Рано или поздно пациент интуитивно догадается об этом и перестанет доверять тому, что говорит ему врач, а от этого ослабляется и замедляется эффективность действия терапевтического процесса в целом. Пациент также может применять контрманевры и свою тактику, чтобы парировать обман, который он чувствует со стороны врача. Это продлит существование невроза, создавая, даже в пределах лечебного процесса, такую ситуацию, в которой старая практика невротика окажется еще необходимой для него. Поэтому, если у врача возникает и настойчиво сохраняется осуждающее отношение к пациенту, он должен изучить эти явления сам с собой и изменить свое отношение посредством более широкого, преображенного понимания пациента или же, если он этого не сделает, закончить терапию.
Первейшей потребностью пациента является чувство уверенности в себе, а также ощущение, что он вместе с врачом участвует в проведении серьезного реалистического опыта. Но ни одно из этих чувств не может возникнуть из простого восстановления уверенности в своих силах или преувеличенного "восхваления" ("build-up") его врачом. Недостаточно и неубедительно для пациента знать только свои положительные качества, о которых говорит ему врач, ибо он интуитивно понимает, что врач не может быть о нем полностью хорошего мнения. Он резонно рассуждает, что если врач действительно чувствует что-нибудь в этом роде, то для чего же он принялся его лечить?
У невротика развивается такое всепоглощающее чувство самоунижения и вины, что уверенность в себе у него фактически восстанавливается уже в том случае, если он получит с помощью врача ясное и определенное представление о своих недостатках, то есть о том, что, по мнению врача, следует в нем изменить.*
* Обращаясь к специалисту, читающему эту книгу,
можно сказать, что в данном случае требуется определенное
время, ибо в любой данный момент пациент может воспринять
лишь определенную дозу отрицательных суждений о себе.
Степень терпимости пациента в этом отношении обычно много
больше, чем представляют себе, особенно если отрицательные
суждения высказываются в рамках диалектической оценки
пациента как цельного человеческого существа.
Пациенту, который имеет всепоглощающее желание узнать
все немедленно и боится, что ему это не удастся, полезно
будет объяснить, что врач не является всеведущим и
буквально не видит всех проблем. Далее, можно совершенно
справедливо сказать, что таким видом знания следует
овладевать постепенно; в ходе любого изучения или
деятельности простые проблемы следует решать сначала, а уж
затем можно увидеть и понять сложные.
Если пациент задает прямой вопрос относительно
определенного вида деятельности, то врач не должен давать
ложного или уклончивого ответа, если даже он не одобряет
эту деятельность, но ответ может быть дан с точки зрения
общей оценки настоящей деятельности пациента в целом.
Далее, ответ может быть правдиво дан не в осуждающем тоне,
потому что, если врач не чувствует уважения к своему
пациенту, ему прежде всего не надо было приниматься за его
лечение. Если критика действует слишком подавляющим образом
на пациента, врач должен признать что это его личное
толкование, и поэтому оно может быть неправильным. Наконец,
он должен указать пациенту на необходимость научиться
действовать в Обстановке, по поводу которой существуют
различные мнения.
Пройдет много времени, прежде чем пациент поймет, что если врач говорит, что оценивает пациента в общем как хорошего человека или как потенциально хорошего человека, то врач так и думает в действительности. Пациент упорствует в своем подозрительном недоверии по многим обоснованным причинам. Во-первых, он с подозрением относится к тому, что думают о нем люди, находящиеся с ним в тесных взаимоотношениях; он научился слишком не доверять другим людям. Во-вторых, в поведении пациента и его личных качествах есть такие элементы, которые, как он сам знает, другие люди не могут считать удовлетворительными. В-третьих, у него может проявиться тенденция перенести на психотерапевта значительную долю презрения к самому себе и неуважения себя самого. Наконец, если он принимает положительные оценки врача, он должен будет оправдать эту оценку какими-то новыми действиями и качествами, которых от него будут ждать; невротик же такой перспективы по многим причинам обычно не желает.
3. Если признано, что этические нормы врача играют важную роль при лечении, следует ли из этого, что нормы поведения пациента должны быть весьма сходными или даже идентичными с теми, которых придерживается врач?
Ответ на этот вопрос, несомненно, должен быть отрицательным. Настаивать на том, чтобы пациент усваивал достоинства личности и моральные установки врача, означало бы, что мы придерживаемся произвольной и механистической точки зрения. Хотя моральные установки врача и принимают личную, индивидуальную форму, они являются лишь отражением некоторых основных норм поведения, требуемых для поддержания хороших человеческих взаимоотношений в данное время. Эти установки включают личную честность, ответственность, сотрудничество, гуманность и применение на практике этих норм в процессе здоровых взаимоотношений с людьми и какого-то активного участия в здоровых движениях нашего общества. Достоинства личности психиатра также предполагают определенное выступление против эксплуатации, жестокости, дискриминации национальных меньшинств и угнетения женщин. Он – против всех форм лицемерия и эгоизма.
Хотя многие люди абстрактно или теоретически и приняли эти установки, значительно меньшее число людей видит последствия, вытекающие из осуществления их на практике, и очень мало кто действительно применит их в практике своей личной жизни. Невротик часто начинает лечение, отдав словесную дань этим моральным установкам. Лечение же должно показать ему, где, как и почему он не придерживался этих норм поведения. Оно должно указать невротику как на возможность, так и на необходимость применения на практике этих норм, и в то же время лечение покажет ему цену, какой он платит за то, что их не применяет.
Выработать в себе такие установки, осуществив их в практической деятельности, в повседневной жизни, можно различными способами. Каким образом будут выработаны эти достоинства, определяется темпераментом, привычками, вкусами, образованием, классовым положением, характером занятий и материальными условиями жизни данного индивида. Терапевт должен придерживаться демократических взглядов; он должен уважать право пациента делать свой собственный выбор и поступать соответственно своему разумению и манере делать выбор. Терапевт придерживается таких взглядов, но он знает, что невротик не сможет излечиться, если он не выработает в себе этих установок и если он постоянно будет связан антидемократическими и реакционными силами нашего общества. Если невротик предпочитает продаваться "ради общности интересов", то врач должен по крайней мере указать на те последствия, которые вытекают для него из этого. Если невротик понимает, что с ним случится, если он окажется полным банкротом, то имеется множество способов, посредством которых различные индивиды могут выработать в себе положительные установки.
4. Какова ответственность пациента за свои поступки?
Вопрос об ответственности является центральным при рассмотрении невроза, и мы обнаруживаем, что больной человек обычно занимает весьма противоречивую позицию по этому вопросу. С одной стороны, у невротика почти всегда имеется много приемов, чтобы избежать ответственности. С другой стороны – правда, это менее очевидно, – мы видим, что невротик в некоторых случаях чувствует чрезмерную ответственность, упрекая себя из-за чего-то происходящего не по его вине, и что он взваливает на свои плечи неоправданное и непосильное бремя. Мы хотим этим сказать, что невротик действительно не в состоянии понять, где начинается и где кончается его ответственность.
Невротик стремится уклониться от ответственности многими способами. Это уклонение весьма отчетливо выступает, когда невротик во всех случаях обвиняет других в своих неудачах и недостатках или когда пациент говорит: "Я здесь ни при чем, у меня невроз" или: "Что я могу поделать, это порок нашей общественной системы". Беспомощность невротика, колебания и нерешительность, замешательство, медлительность и зависимость характеризуются малозаметным, но весьма определенным стремлением свалить ответственность на других. Действительно, когда невротик отказывается продумать вопросы до конца, он избегает ответственности, которая вызывается познанием своих собственных проблем. Психоанализ может натолкнуть пациента еще па один вид уклонения от ответственности: его научают приписывать вину за свои отрицательные нормы поведения характеру обращения с ним родителей в детстве. Пациент может также молчаливо признавать, что он болен и его лечат, и это обстоятельство якобы освобождает его от совершения какого-либо действия в данный момент и от ответственности за борьбу в настоящее время.*
* В данном случае мы приступаем к рассмотрению коренного различия между психоанализом и методом научной психотерапии, который мы отстаиваем. При психоанализе пациента предупреждают с самого начала курса лечения, что он не должен принимать важных решений до тех пор, пока не будет закончен психоанализ. При методе научной психотерапии пациента в целом ориентируют, что он может решить свои проблемы и изменить свое извращенное сознание путем борьбы со своими непосредственными трудностями, как они ему теперь представляются. Психоанализ уводит пациента в сторону от борьбы, а метод научной психотерапии помогает и воодушевляет пациента бороться со своими расстройствами самым активным образом.
В менее очевидной форме выступает тот факт, что невротик также обычно чувствует и чрезмерную ответственность. Он часто не понимает, что есть некоторые ситуации и явления, которыми по самой их природе он не в силах управлять, как бы ни старался. Так, объективные материальные условия могут быть совершенно невыносимыми, несмотря на все индивидуальные усилия невротика преодолеть эти трудности. Например, мы обнаруживаем, что многие чувствуют личную ответственность и вину за то, что они безработные, даже в период депрессии.
Женатый невротик обычно неправильно обвиняет себя или свою жену в неурядицах семейной жизни, на самом же деле эти трудности возникают не только от недостатков мужа или жены, но также благодаря весьма реальным противоречиям, присущим браку как экономическому и общественному институту при капитализме.
Кроме того, невротик редко понимает, что он никогда не может полностью управлять деятельностью других людей, как бы он ни старался. Стремясь защитить себя, многие невротики пытаются полностью управлять сложившейся ситуацией или, не достигнув этого, суметь хотя бы предвидеть, в каком направлении будет развиваться эта ситуация. Однако невротик не понимает, что другие люди – активные индивиды, имеющие свои собственные потребности, свои собственные закономерные побуждения, и что поэтому они будут действовать более или менее независимо от невротика! Кроме того, потребности и поступки других людей в сложившейся ситуации могут расстроить ее или направить ее развитие в неожиданном для невротика направлении, независимо от его деятельности и желаний. Когда это случается, невротик склоняется к тому, чтобы считать себя глупым и полагать, что если бы он более упорно, более разумно добивался своего, то обстановка сложилась бы так, как он этого хотел.
Невротик почти никогда не сознает достаточно отчетливо, что он испытывает несоразмерное, чрезмерное переживание ответственности; он редко понимает, разве только в весьма абстрактной форме, что он не может полностью управлять другими людьми или предвидеть то, что они предпримут. Он не понимает, что невозможно сделать так, чтобы все шло легко и хорошо, сколько бы усилий он ни прилагал для этого. Упрекая себя без разбора и чувствуя вину за все неудачи, не замечая той роли, которую другие люди играют в данной конкретной ситуации, невротик обычно берет на себя значительно большую долю ответственности, чем это реально следовало бы. Когда невротик поступает таким образом, чувство собственной неполноценности и презрение к самому себе увеличиваются, потому что в какой-то мере он требует от себя невозможного и потом упрекает себя, когда события развиваются не так, как он предполагал.
В данном случае мы не обсуждаем ничем не оправданного факта, что некоторые невротики используют принятие на себя ответственности как прием для установления господства над другими людьми и управления ими. В данном случае речь идет о подлинной несостоятельности невротика точно определить, где реально начинается и где кончается его ответственность.
Поэтому врач должен ясно представлять себе, в чем состоит действительная ответственность пациента, и должен уметь убедить в этом пациента в процессе лечения. С этой точки зрения психотерапию можно рассматривать как процесс, направленный на изменение представления о подлинной ответственности больного. С одной стороны, пациент узнает, что он ожидал от себя невозможного, с другой – он начинает узнавать ситуации, при которых он увиливал от ответственности.
Врач облегчает этот процесс путем изменения своего отношения к пациенту. В начале лечения пациент обычно находится в относительно слабом и беспомощном состоянии, при котором от него вряд ли можно ожидать попыток активно встретить свои трудности и бороться с ними. В процессе лечения врач в определенное время начинает ожидать от пациента, что он будет поступать иначе, и он ставит об этом в известность самого пациента. В конце лечения врач в принципе ожидает от пациента того же, чего он ожидал бы от здорового индивида.
Определять то, ответствен ли человек за совершенные им поступки или в этом виновны сложившиеся обстоятельства, не так-то просто, и мы имеем весьма противоречивые мнения на этот счет. С одной стороны, нам говорят, что мы несем личную ответственность за все то, что с нами происходит. Это якобы наша вина, если мы бедны, не имеем работы, даже в период депрессии, или если нам не удалось "преуспеть" в жизни. Это наша вина, если мы были покалечены или убиты во время несчастного случая на предприятии. "Склонность к несчастным случаям" – психоаналитическое понятие, взваливающее – вину за получение увечий и ранений на предприятии на рабочего, а не на условия работы1.
Однако в обыденной жизни часто принимается диаметрально противоположная точка зрения. Если люди являются по натуре эгоистичными, они уклоняются от ответственности за совершение эгоистических и антисоциальных поступков, потому что такие поступки "естественны", их обычно рассматривают как неизбежные и универсальные. Такие заявления, как "бизнес есть бизнес" и "политика есть политика", служат примерами уклонения от ответственности, так как может случиться, что какое угодно надувательство будет оправдано на том основании, что такая деятельность является "естественной" и, видимо, соответствует фактам природы.
В основе своей большинство общих представлений об ответственности взваливают на индивида вину за его недостатки и за его трудности, полностью освобождая наше общество от всякой ответственности за создание этих трудностей для индивида. Результатом таких представлений является путаница, свойственная почти каждому индивиду, относительно того, чего он может надеяться достигнуть с помощью своих собственных усилий. Эта путаница особенно остро проявляется у невротиков; почти все невротики верят в некоторые из этих индивидуалистических представлений о том, что они могут достигнуть всего, если только будут в достаточной мере стараться, и что это их вина, если они потерпят неудачу. Однако невротик обычно не так представляет себе все это: ему все кажется, что он не может ничего добиться по своей глупости и из-за своей непригодности, ибо жизнь слишком тяжела для него.
Для рациональной и научной психотерапии основное представление о личной ответственности заключается в том, что человек не может считаться ответственным за что-то такое, над чем он не властен. Степень ответственности зависит от степени возможного контроля, а последний, очевидно, является непосредственной функцией реальной ситуации, а также нашего знания или понимания ее. Для того чтобы стало ясно, что мы здесь имеем в виду, воспользуемся аналогией из области медицины. Пока врачи не понимали, что такое туберкулез, и пока бедность и условия жизни в трущобах были неизбежными сопутствующими обстоятельствами низкого уровня развития промышленности, не было возможности контролировать заболевание туберкулезом и люди не несли ответственности за это. Но в той степени, в какой туберкулез может быть уничтожен при существующем уровне знаний и достигнутом уровне технического прогресса, общество ответственно за искоренение туберкулеза.
Подобным образом и невротик не родился больным, но стал им в силу тех обстоятельств, которые в значительной степени оказались вне его контроля и понимания в то время, когда они влияли на него. Тем не менее остается справедливым и то соображение, что он не неодушевленный, пассивный объект, а живой, активный человек, способный воспринимать реальность, понимать ее и воздействовать на нее. Поэтому он отвечает за борьбу со своими трудностями и за изменение своей деятельности в той степени, в какой он может сделать это, если попытается. Слабоумный человек не является ответственным ни за свои поступки, ни за изменение своего состояния, но невротик при теперешних обстоятельствах, несомненно, ответствен. Когда мы изучаем жизнь невротика, мы неизменно обнаруживаем, что он обладает значительно большими возможностями для учета обстановки и большими возможностями для нового понимания и новой деятельности, чем он фактически использует. Если бы его внешние действия и его психическая деятельность более точно соответствовали реально существующей ситуации, чем это имеет место в действительности, то он не был бы невротиком.
5. Если психотерапия включает в себя этические вопросы, то должен ли врач читать нравоучения пациенту?
Ответ должен быть отрицательным: врачу не следует морализировать. Фактически делать это бесполезно, и это даже оскорбительно для больного, так как больному уже известно большинство из этих нравоучений и многие люди поучали его раньше. Каждому невротику уже говорили: "ты должен взять себя в руки", "ты должен больше заботиться о своей семье", "ты считаешься только с собой", "ты должен быть более волевым". Любой пациент – не психопат (и не аморальный человек) – имеет ряд положительных представлений о моральных установках, которые у него, по крайней мере частично, развиты, но которые он не проявляет на практике по различным причинам. Его материальные обстоятельства могут сложиться так, что они препятствуют практическому проявлению этих представлений о моральных установках; он может сформулировать свои принципы недостаточно четко; может не осознавать полностью все последствия, вытекающие из его деструктивного поведения; он может быть слишком снисходительным к себе, инертным или беспомощным; его искаженные способы мышления могут мешать ему применять на практике свои же собственные принципы. В каждом случае пациент болен именно потому, что он не может проявить на практике свои положительные установки и особенно остро чувствует свою моральную несостоятельность. Грубое морализирование при таких обстоятельствах может только усилить у невротика чувства вины, самоуничижения и беспокойства до невыносимых размеров.
Вместо прямого морализирования психотерапия подходит к этой проблеме другими путями. В подходящий в процессе лечения момент, когда кругозор пациента достаточно расширяется, врач формулирует и указывает на свойства, выявленные поведением пациента и его эмоциями. Так, врач может указать, что раздражительность пациента по отношению к своей жене, помимо других факторов, является показателем моральных законов, унижающих женщин. Пациент мог вовсе не понимать этого раньше; если это указание правильно и пациент способен понять его до конца, он может изменить свое отношение к жене. Врач может указать, что весьма чувствительное отношение пациента к критике выражает, помимо всего прочего, крайне индивидуалистический взгляд: "не тронь меня". Терапевт не должен бояться в соответствующий момент вскрыть антисоциальный, эксплуататорский, порожденный духом конкуренции характер этических установок, выражающихся в большом честолюбии пациента. Он может указать, что пренебрежительное отношение невротика к другим людям вытекает из морали, проникнутой духом конкуренции. Он может указать, что искаженные мыслительные процессы пациента фактически означают одну из форм нечестности по отношению к самому себе или уклонение от ответственности, от необходимости обдумывать все до конца.
Помимо специального анализа этики, лежащей в основе различных видов деятельности, и субъективных реакций пациента, врач подчеркивает необходимость для пациента формулировать и применять на практике сознательно и во всех случаях жизни систему конструктивных принципов. Когда пациент приближается к более глубокому пониманию этических проблем, то для ускорения этого процесса ему можно рекомендовать некоторый материал для чтения и изучения.
Во-вторых, этические установки изменяются по ходу практической деятельности, когда пациент начинает более широкую и конструктивную деятельность совместно с другими людьми. По мере того как изменяется неправильное мировоззрение пациента, он начинает делать больше и с большим количеством людей, и все это он делает по-новому. Такая деятельность, в свою очередь, оказывает влияние на его мышление, поскольку оценки этических достоинств являются общественными оценками и проистекают из характера деятельности и взаимоотношений людей. Хотя участие пациента в этих более широких и более здоровых сферах деятельности сначала происходит по необходимости неловко, позднее эти процессы становятся более автоматическими и не требуют так много усилий. На заключительных стадиях лечения, когда пациент может более непосредственно решать жизненные вопросы, а врач может более непосредственно вести дело с пациентом, процесс морального изменения может быть в значительной степени ускорен.
Наконец, пациент обязательно окажется под большим влиянием новых оценок этических установок, которые он обнаружит у своего врача, и он может воспринять их. Кроме того, опыт самого лечения как откровенного, честного и конструктивного взаимоотношения между ним и врачом поможет пациенту на практике изменить свои представления о моральных установках. Может быть, впервые в своей жизни он вступит в столь продолжительные и конструктивные отношения такого рода. В конкретном опыте непосредственных и творческих взаимоотношений с врачом пациент изменяет некоторые из своих заблуждений и развивает более полно свои положительные установки.
Новое мировоззрение, которое принимает пациент, редко, почти никогда не повторяет во всех деталях моральных установок, которых придерживается врач. Действительно, если бы это случилось и пациент практически проявил такие же установки, какие он видел у своего врача, можно было бы заподозрить, что он находится в зависимом положении по отношению к врачу или что он маневрирует, чтобы обмануть врача или заслужить его одобрение. Несмотря на то, что терапевтическое воздействие должно влиять на этические взгляды и практическую деятельность пациента, и несмотря на то, что все это в значительной степени зависит от мировоззрения и практической деятельности врача, все же нет сомнения в том, что пациент должен овладеть и по-своему применить на практике свои новые моральные установки.