ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Проекты больничных реформ накануне Революции. Доклады Коломбье и Байи. Образование Больничной Комиссии.
В Париже почва была уже подготовлена. Еще в 1781 г. декретом знаменитого Неккера провозглашалась необходимость широких больничных реформ. В 1785 г. появился доклад Коломбье: "Инструкции о способах обращения с душевнобольными". В этом докладе содержатся следующие слова: "избиение больных надо рассматривать как проступок, достойный примерного наказания". Генеральный инспектор больниц и тюрем всей Франции Жан Коломбье, родившийся в 1736 г. и умерший в 1789 г. в самый день отмены феодальных привилегий, должен быть по справедливости причислен к идейным предшественникам Пинеля. За два года до его смерти аналогичный доклад представлен был Байи, членом комиссии по реформе Hotel Dien, в которую входили Лавуазье, Лаплас и Тенон. Однако все эти декреты, инструкции и доклады так и остались в шкафах министерства внутренних дел. Грянувшая революция сперва также не имела ни времени ни возможности обратить внимание на положение душевнобольных. Только в 1791 г. правительство формирует Больничную комиссию, в которую назначаются Кабанис, Кузен и Туре. Имя первого хорошо известно в истории французской культуры. Мы сейчас увидим, чем обязана ему наша наука.
2. Кабанис. Его жизнь в деятельность.
Пьер Жан Кабанис (Pierre-Jean Cabanis, 1757-1808), сын адвоката, еще мальчиком воспринял просветительные идеи XVIII века, был другом Кондильяка, Гольбаха, Даламбера, Дидро и в 1778 г. имел честь быть представлении самому Вольтеру, накануне его смерти. Диплом врача он получил в Реймсе в 1775 г. Свои мысли о госпитальном деле он изложил в статье "Соображения о больницах", опубликованной зимой 1789/90 г. Между прочим, он говорит там о больницах нового типа, небольших по размерам, но многочисленных, где врачи имели бы право читать клинические лекции над больными; затрагивая вопрос об уходе за "маниакальными больными", Кабанис говорит, что непосредственный надзор за ними должен быть поручен людям гуманным, которые бы знали меру строгости, необходимой лишь для того, чтобы воспрепятствовать каким-нибудь несчастным случайностям. Его капитальное сочинение "Соотношения между физическим и психическим", начавшее выходить в 1799 г., было закончено в 1802 г. В этом классическом произведении, явившемся завершением идей Ламеттри, великий врач-материалист изложил впервые всю историю человека, по выражению Дестют де Трасси, как "составную часть общей физики".
Кабанис не был психиатром в тесном смысле этого слова. Но интерес к душевным болезням не мог оставаться вне его кругозора в ту эпоху, когда образованность каждого культурного француза носила такой широко энциклопедический характер. К тому же на другой день после разрушения Бастилии естественно было подумать о судьбе других заключенных, до известной степени также имеющих право на свободу, провозглашение которой состоялось в такой внушительной обстановке. Кабанис восстает против той легкости, с какой, по первому требованию родственников, друзей и просто соседей, широко раскрываются двери заведений для умалишенных. В этом кроется социальная опасность, – говорит он. – Разве не известно, например, что в Бисетре в "крепких отделениях" содержатся люди, душевное здоровье которых ни для кого не составляет вопроса? Правда, иногда в "сумасшедший дом" по протекции водворяют человека, которому по закону следовало бы быть не там, а в Бастилии, до ее разрушения. Но если многим кажется более приятным очутиться вместо тюрьмы среди буйно-помешанных, то это не исключает возможности и таких случаев, когда в эти условия попадает человек, не заслуживающий ни того, ни другого. Одним словом, необходимо оградить французских граждан от грубейшего произвола.
В своей книге "Об общественной помощи" Кабанис подробно разбирает технику помещения в больницу. Если, – говорит он, – человек психически здоров, или же когда незначительные изменения в его душевной деятельности не угрожают ни его собственной, ни чужой безопасности и не нарушают общественного покоя, никто не имеет права, даже все общество в целом, посягать на его свободу, для ограждения которой государство должно принимать все имеющиеся в его распоряжении меры. Если душевная болезнь доказана, и пребывание больного на свободе представляет значительное неудобство, возникает вопрос о помещении его в специальное учреждение, содержимое на национальные средства. Но даже, если такой больной останется в семье или же будет передан каким-либо частным лицам на попечение, он может быть лишен самостоятельности только при соблюдении определенных правовых норм; на обязанности соответствующих властей лежит: не упускать его ни минуты из виду и всегда быть наготове отменить лишение гражданских и политических прав в тот момент, когда врачи – единственно компетентные судьи в таких случаях, – уже не видят в том надобности. Поэтому все места, где содержатся душевнобольные, должны быть отданы под непрестанное наблюдение соответствующих инстанций и специальный надзор полицейских органов. Если больной водворен в больницу и картина болезни его не совсем ясна, то заведующий врач должен поместить его в условия строжайшего наблюдения и приставить к нему служителей, наиболее способных и привычных в обращении с душевнобольными. Представим себе случай, что по истечении достаточного периода времени у человека не обнаружено никаких признаков помешательства. Тогда, если только его состояние нельзя рассматривать как светлый промежуток, ему должна быть предоставлена полная свобода действия по первому его требованию. Что делать, если больной возбужден? Здесь надо применить меры стеснения, однако обязательно надо следить за тем, чтобы они не переходили в насилие, так как бесполезная жестокость ухудшает течение болезни. В Англии, – рассказывает Кабанис, – уже не пользуются веревками, которые сдавливают и повреждают ткани, не употребляют цепей, при посредстве которых душевнобольные наносили себе ушибы, но "надевают на больного узкий жилет из плотной ткани, стесняющий движение рук. Опыт показал, что нет другого более действительного средства. После тщетных усилий освободиться, больные вскоре успокаиваются". Если больной спокоен, – продолжает Кабанис, – у нас есть в распоряжении одно средство лечения – это работа: "пока душевнобольные могут трудиться, надо предоставить им эту возможность, уговаривать и даже заставлять их работать". Необходимо организовать такие условия, при которых можно было бы собрать возможно большее число наблюдений, так как психиатрия представляет собой "крайне значительный по объему и интересный по содержанию отдел медицины, который мог бы со временем самым удивительным образом осветить все учение о человеке". Здесь Кабанис как бы предвидит в далеком будущем огромную роль психопатологии и психиатрии для уяснения многих механизмов нормальной психической деятельности. В своей несомненно составившей эпоху книге "Соотношения между физическим и психическим" сам Кабанис уже приступил к этой задаче. Физическое служит основой для психического – эту основную идею он иллюстрирует данными патологической анатомии, перечисляет недостатки развития, деформации черепа, воспаление, обызвествление мозговых оболочек, расширение сосудов и желудочках мозга и целый ряд других посмертных находок, которым соответствовали при жизни идиотизм, судорожные припадки, бред. Такие идеи, конечно, даже для того времени не отличались особенной новизной: это были отзвуки из Ламеттри, Гольбаха и "Великой энциклопедии". Но в изложении Кабаниса уже знакомые современникам мысли выступали вперед в сомкнутом строе, выпукло, в систематической обработке. "Душевные болезни – это болезни мозга" – было не только истиной медицинского порядка, но также и идеологическим лозунгом революционной эпохи.
Значительно более оригинальна другая идея Кабаниса:
"Есть еще одна причина душевных болезней, – говорит он, – а именно – общественная обстановка, при которой живет и работает человеческий мозг. Когда социальная жизнь построена уродливо и жестоко, мозговая деятельность чаще уклоняется от правильного пути".
В аргументации Кабаниса слышатся отзвуки учения Руссо о вредном действии цивилизации, но выводы его совершенно иные: женевский философ мечтал о движении вспять и идеализировал естественное состояние людей; врач-революционер следующего за Руссо поколения предвидит непрерывное совершенствование культуры и всех ее благ. Социальным причинам болезней в прошлом он противополагает социальную терапию в будущем. Он верит, что "разумно организованные учреждения, осуществляющие идею истинной республики, представляют самое верное средство борьбы с душевными заболеваниями". Наступит пора, – говорит Кабанис, – когда "общество не будет держать человека в унижении всю жизнь, и его не будет окружать с колыбели обстановка, насквозь пропитанная невежеством, предрассудками и нищетой". Нельзя не отметить еще некоторые интересные мысли этого замечательного врача. Не будучи психиатром по специальности и не вникая подробно в вопросы классификации душевных болезней, которая была принята в его время, Кабанис, однако, недоволен подразделениями психозов, он требует "этнологической систематики".
"Насколько правильней, – говорит он, – отказаться от отвлеченно теоретических соображений и составить группировку психических расстройств на основании хорошо проверенных фактов и признаков, отличающихся постоянством, т.е. составить классификацию душевных болезней по их причинам, отделив излечимые состояния от неизлечимых. Медицина и идеология в одинаковой степени выиграли бы от этого".
В этом пункте Кабанис также заглядывает далеко вперед: через 60 лет появится гениальный Морель с его попыткой распределить психозы по их основным причинам, а еще полстолетия спустя придет Крепелин, для которого излечимость и неизлечимость будут служить одним из главных критериев для клинической диагностики.