ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Жизнь в Монпелье и первые годы в Париже. Дружба с Кабанисом и назначение в Бисетр.
За деятельностью Больничной комиссии, во главе которой стоял Кабанис, следил человек, уже несколько лег живший в Париже, – тридцатитрехлетний скромный провинциал, прибывший в 1778 г. в мировую столицу пешком без денег, но с обширным запасом разносторонних и хорошо систематизированных знаний, с большими, разумеется, надеждами и широкими планами, но, конечно, без малейшего предвидения той великой роли, которую ему суждено будет играть в практической и теоретической психиатрии конца XVIII и начала XIX веков.
Филипп Пинель родился на юге Франции, в местечке Энроке, в живописной долине древней Альбигойской провинции, 20 апреля 1745 г. Он происходил из врачебной семьи, но первоначальное образование получил в духовном училище и предназначался в священники; однако, еще на школьной скамье, в Лавуре, молодой семинарист зачитывался философскими сочинениями просветительной эпохи, когда Вольтер и Руссо были в апогее своей деятельности и мировой славы. Распрощавшись с семинарией, Пинель переселился в Тулузу и поступил в университет на естественно-исторический факультет, где потом защитил диссертацию на тему "О достоверности, которую математика дает нашим суждениям при занятиях науками". Самая тема уже характеризует Пинеля, который всю свою жизнь чувствовал стремление к максимальной четкости мысли и точности ее словесного выражения. Разумеется, Монпелье, этот знаменитый университет, должен был привлечь его внимание, и в 1774 г. он направляется туда для изучения медицины. Здесь все было еще полно славой недавно умершего Буасье де Соважа и здесь же в то время высоко поднималась звезда виталиста Бартеза, о котором Пинель впоследствии написал несколько слов, крайне характерных для направления его мыслей: "Бартез полон крайней самоуверенности, он усвоил себе догматический тон и предается метафизическим рассуждениям о принципе жизни". Очевидно, ум молодого Пинеля, воспитанный на сочинениях Локка и Кондильяка, имел совершенно иную установку. Но не все ученые Монпелье походили на Бартеза. У Пинеля было несколько других преподавателей, удовлетворявших потребностям его натуралистического ума: физиолог Ламюр, зоолог Гуан, химик Венель и некоторые другие, у которых он получил превосходную естественно-научную подготовку.
В этот период своей жизни Пинель близко сошелся с молодым химиком Шапталем, человеком крайне впечатлительный, поражавшим не в меру большой отвлекаемостью, не знавшим, куда приложить свои недюжинные таланты; Пинель, более выдержанный и спокойный, попробовал применить к своему молодому приятелю психическое лечение, состоявшее в ежедневном регулярном чтении нескольких страниц из Монтеня, Плутарха и Гиппократа. Неизвестно, каков был результат этой психотерапии, но, очевидно, молодой Пинель уже тогда чувствовал в себе способность и охоту направлять мысли людей на пути, которые казались ему правильными. В то же время произошло одно событие, несомненно имевшее влияние на его последующую судьбу. Товарищ-студент, англичанин, выучил его своему языку, и таким образом Пинелю стала доступна в подлиннике вся общая и медицинская литература Британии. Талантливый лингвист, свободно читавший классиков, Пинель принялся за перевод "Основ практической медицины" Келлена, который он закончил уже в Париже и выпустил в свет в 1785 г. Хотя он впоследствии и полемизировал с Келленом, однако, взгляды этого замечательного шотландского врача легли в основу многих медицинских воззрений Пинеля. В год смерти Вольтера и Руссо Пинель и его английский друг, после интересного путешествия пешкой, о котором они уже стариками вспоминали при встрече в Париже, вступили на столичную почву, где их встретил Шапталь – товарищ по Монпелье, теперь уже видный ученый. После обязательного паломничества на могилу Руссо в Эрмононвилле, вошедшего в обычай у людей поколения, объявившего беспощадную войну прошлому, – начался парижский период жизни Пинеля.
Уже веяло издалека резким воздухом надвигавшейся революции. Третье сословие настойчиво добивается прав; борьба с абсолютизмом за свободу инициативы и с духовенством за свободу мнений придавала французской мысли исключительную остроту, точность и сверкающий полемический блеск. Уже давно Вольтер привез из Англии ясные принципы ньютоновской философии природы. Сама Франция уже могла гордиться огромными математическими и естественно-научными достижениями. Традиции Декарта воплотились в идеях Лагранжа, Даламбера, Мопертюи, Бюффона. Сенсуализм Гоббса и Локка только что получил яркую формулировку у Кондильяка, посвятившего немало страниц доказательству того, что психический мир человека, не заключая в себе никаких врожденных идей, развивается постепенно, по мере роста организма, под непосредственным влиянием среды. Пусть, – говорил он, – заставят человека с раннего детства расти и развиваться в полном одиночестве, где-нибудь в слабо освещенном подземном покое, не сообщая ему мыслей других людей, и пусть посмотрят потом, какие будут у него идеи и поймет ли он что-нибудь из обращенных к нему слов, обнаружит ли чем-нибудь разумную душу, "бессмертную часть божества!" Нет ничего в сознании, что не прошло бы раньше через органы чувств: не только воспоминания и образы фантазии, но также умозаключения, желания, любовь, страх и даже воля, направленная на добро или зло – все это не что иное, как видоизмененные ощущения – sensations transformees. Мы знаем достоверно, что книгу Кондильяка прилежно изучал Пинель. И, конечно, рядом на его столе часто лежал какой-нибудь из 28 тонов "Великой энциклопедии наук, искусств и ремесел", издание которой, начатое в 1751 г., было закончено к 1772 г. Сперва настроенная только скептически (время сотрудничества Даламбера), энциклопедия становится определенно-материалистической, когда ее главным столпом делается Дидро. Нельзя сомневаться и в том, что одной из настольных книг молодого врача, кроме "Человека-машины" Ламеттри, было появившееся в 1770 г. сочинение, в котором соединились воедино все разрозненные элементы, выработанные в отдельности в предыдущие десятилетия: материализм Ламеттри, сенсуализм Кондильяка, детерминизм Дидро. Это была "Система природы" Гольбаха, библия материализма, боевое оружие против церкви и метафизики. Быть может молодой Пинель обратил внимание на следующие слова этой книги: "Если бы руководствоваться опытом, а не предрассудками, то психическая медицина могла бы разрешить загадку человеческого сознания, и можно было бы рассчитывать на то, что путем ухода за телом, иногда вылечивалась бы душа". Но в то время, когда читались и комментировались приведенные мысли Гольбаха, как раз этот-то уход за телом душевнобольного и находился в самом печальном положении. Среднего достатка парижане уже с трудом мирились с отчаянным состоянием тех больничных учреждений, куда они вынуждены были сами ложиться в случае болезни и помещать своих близких родственников. Об этом много говорили в интеллигентных кругах революционно настроенного Парижа, в знаменитых салонах, в этих просвещенных собраниях ученых мужчин, группировавшихся вокруг какой-нибудь умной женщины, как, например, вдовы философа Гельвеция, у которой собирался весь цвет тогдашнего Парижа: математик Даламбер, химик Лавуазье, философ Кондорсе и, наконец, знаменитый заокеанский гость, американец Франклин. Здесь, принимая самое деятельное участие в жизни великой столицы, Филипп Пинель, как равный среди равных, постоянно общался с Кабанисом, будущим председателем Больничной комиссии.
В 1784 г. Пинель делается редактором Gazette de Sante, как раз в момент зарождения новой науки – гигиены, задачи которой в их индивидуальном и, частично, общественном освещении начинают привлекать внимание медицинской мысли. К этому времени относится одно случайное обстоятельство, пробудившее интерес Пинеля к душевным болезням. Он уже заканчивал перевод книги Келлена, когда один из его друзей заболел психозом и был помещен в частную лечебницу врача Бельома (итак, в Париже в то время существовали частные психиатрические учреждения!). Пинель регулярно навещает больного и постепенно становится сотрудником лечебницы, где и работает несколько лет под ряд. Здесь он находит свое настоящее призвание. – Из-под его пера начинают появляться специальные психиатрические работы. В 1787 г. он печатает в своей Gazette de Sante статью под заглавием "Не появляются ли приступы меланхолии чаще и в более сильной степени в первые зимние месяцы?", а в 1789 г. статью – "Наблюдение над психическим режимом, наиболее целесообразным при лечении маниакальных больных". 30 августа 1791 г., почти накануне своего роспуска, королевское медицинское общество объявило конкурс на тему: "О средствах наиболее действительных при лечении душевно больных, заболевших до наступления старости". Пинель принял участие в этом конкурсе. Остается невыясненным, получил ли он премию, но один из членов конкурсного жюри, Туре, вспомнил о нем, войдя потом в состав Больничной комиссии. Есть все основания предполагать, что Пинель неоднократно участвовал, вместе с членами комиссии, в обсуждении наболевших вопросов.
В это время революция была уже в полном разгаре. Сметая повсюду старый порядок, она не могла не проникнуть и в казематы "сумасшедших домов". Психиатрия должна быть благодарна Кабанису и Туре за то, что, разбирая вопрос, кого лучше назначить врачей Бисетра, они остановили свой выбор на человеке, всей своей предыдущей жизнью подготовленном к тому подвигу, с которым связано его имя. Назначение состоялось декретом от 25 августа 1793 г. Недюжинная сила поставлена была на широкую общественную работу. Началась новая эпоха в истории психиатрии, первые моменты которой запечатлены, в несколько стилизованном виде, на известной картине Робера Флери, изображающей снятие цепей в Сальпетриере. Но это было уже более поздним актом в реформе Пинеля: первые железные наручники упали не там, а в Бисетре.
2. Снятие цепей с душевнобольных по преданиям и в изложении самого Пинеля. Роль Пюссена.
Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проституток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда, выстроенные длинной шеренгой, они должны будут приготовиться к отправке в Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около 1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Висестр, а потом – Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу в Южную Америку явилось бы истинным благодеянием, по сравнению с перспективой до конца жизни оставаться здесь, в конурах, где со стен капала вода и но гниющей соломе шуршали крысы. Об этом докладывал Учредительному собранию Ларошфуко и напомнил через много лет Паризе, уже после смерти Пинеля.
Задача, которую поставил себе Пинель, не могла быть осуществлена сразу, одним лишь распоряжением главного врача. Железные наручники были не столько проявлением невежества и жестокости, сколько необходимыми последствиями бисетрского режима. В своем дневнике, а также в нескольких местах вскоре ставшего знаменитым "Трактата о душевных болезнях", Пинель рассказывает подробности этого события. Эти отрывки дают возможность отделить реальные факты от легендарных прикрас. Но необходимо привести и последние, как вошедшие романтической частью в историю психиатрии.
Несмотря на поддержку Больничной комиссии, первые слухи о нововведениях в Бисетре возбудили подозрение властей. Известный организатор революционных трибуналов, Кутон, в то время председатель Парижской коммуны, вызвав Пинеля, будто бы заявил ему: "Гражданин, я приду навестить тебя в Бисетре, и горе тебе, если ты нас обманываешь, и между твоими помешанными скрыты враги народа". На другой день, действительно, Кутон явился в Бисетр (или, вернее сказать, его принесли на носилках, так как он был параплегиком). Крики и вой больных, которых он собирался расспросить по одиночке, скоро надоели ему и, покидая больницу, он сказал Пинелю: "Сам, ты, вероятно, помешан, если собираешься спустить с цепи этих зверей. Делай с ними, что хочешь, но я боюсь, что ты будешь первой жертвой собственного сумасбродства". Легенда говорит, что сейчас же, по отъезде Кутона, Панель освободил несколько десятков больных. Первый, кого расковали, воскликнул, увидев солнце: "как хорошо, как давно я не видел его!" Эго был английский офицер, просидевший на цепи 40 лет. Второй – писатель, до такой степени одичавший, что отбивался от Пинеля и его помощников, через несколько недель был выпущен здоровым. Третий – силач огромного роста, проведший в Бисетре 10 лет, вскоре был сделан служителем в отделении и потом однажды спас жизнь Пинелю, когда на улице возбужденная толпа окружила его с криками а lа lanterne (на фонарь его!). Такова легенда, которая здесь, как обычно, сильно греша в реальных фактах, правильно освещает общую идею события. Документальные данные содержатся в нижеследующих строках Пинеля:
"§190, II. О способах укрощения душевнобольных. Пользование цепями в домах для умалишенных, по-видимому, введено только с той целью, чтобы сделать непрерывным крайнее возбуждение маниакальных больных, скрыть небрежность невежественного смотрителя и поддерживать шум и беспорядок. Эти неудобства были главным предметом моих забот, когда я был врачом в Бисетре в первые годы революции; к сожалению, я не успел добиться уничтожения этого варварского и грубого обычая, несмотря на удовлетворение, которое я находил в деятельности смотрителя этой больницы, Пюссена, заинтересованного наравне со мной в осуществлении принципов человечности. Два года спустя ему удалось успешно достичь этой дели, и никогда ни одна мера не оказала такого благодетельного эффекта. 40 несчастных душевнобольных, многие годы стонавших под бременем железных оков, были выпущены во двор, на свободу, стесненные только длинными рукавами рубашек; по ночам в камерах им предоставлялась полная свобода. С этого момента служащие избавились от всех тех несчастных случайностей, каким они подвергались, в виде ударов и побоев со стороны закованных в цепи и в силу этого всегда раздраженных больных. Один из таких несчастных находился в этом ужасном положении 33, а другой 43 лет; теперь на свободе они спокойно разгуливают по больнице".
Очевидно, все совершилось далеко не так быстро, как говорит предание. Интересно в этом отрывке упоминание о Пюссене, которому Пинель словно приписывает главную роль в осуществлении реформы. Этого своего сотрудника по Бисетру (перешедшего впоследствии вместе с ним в Сальпетриер), Пинель рисует даже как своего наставника в практической психиатрии. Вот его слова, обессмертившие Пюссена: "Мог ли я пренебрегать запасом идей и наблюдений, собранных в течение длинного ряда лет таким человеком, каким был Пюссен? В беседах с этим опытным помощником невольно приходилось отказываться от догматического тона врача". И он любил продолжительные беседы со своим надзирателем, который был, по-видимому, живой хроникой Бисетра, ходячим архивом многих сотен безыскусственных историй болезни. И художник Робер Флери не забыл поместить его на своей картине: это он, Пюссен, в фартуке, без шляпы, стоит, слегка наклонив голову и устремив почтительный взгляд на Пинеля.
Последующие годы Пинеля прошли в многообразной деятельности: с 1794 г. он в течение некоторого времени занимал кафедру медицинской физики и гигиены, а с 1795 г. до 1822 г. преподавал внутренние болезни и психиатрию; результатом этой деятельности, кроме уже названного "Трактата", была его книга "Философская нозография", которая оставалась в течение четверти века самым популярны" французским руководством по внутренней патологии. На его лекция собирались врачи со всех сторон В 1803 г. он был сделан академиком, в 1805 г. – консультантом при дворе Наполеона. Он умер 20 октября 1826 г. – восьмидесятилетним старцем, и был похоронен на кладбище Пер ла Шез. 23 октября 1892 г., в день столетия со дня реформы Пинеля, русский психиатр Баженов произнес в годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров речь, озаглавленную "Юбилейный год в истории психиатрии", где дал яркую характеристику главного труда Пинеля – его общественно-больничной деятельности. Обращаясь к молодым врачам, будущим психиатрам, Баженов говорил:
"Когда после ваших учебных лет настает лучшая пора вашей жизни, ваши годы странствий, и вы поедете совершенствоваться в заграничные школы, вы, конечно, не пропустите Парижа. Из центра города, из шумной, многотысячной толпы – мимо больших бульваров, мимо роскоши монументальных рынков современной индустрии, мимо банков и театров, ступайте на ту сторону Сены, в Латинский квартал: минуйте и его, оставьте за собой Сорбонну и Медицинскую школу, Пантеон и Обсерваторию и идите дальше на окраину города. Она теперь разрослась и там тоже прошли широкие авеню и бульвары; некогда тут были пустыри, и бедный люд, селившийся здесь, иной раз просыпался с ужасом от дикого воя, разносившегося в этой глуши. Это был "вопль больницы" – plainte de l'hopital, – это подымались и раздавались в ночной тиши стоны и крики заключенных в казематах Сальпетриера. Этот бывший селитренный завод теперь стал Меккою невропатологов... Когда вы в первый раз отправитесь туда, чтобы сесть в аудитории рядом с англичанином и бразильцем, японцем и турком, не забудьте снять шляпу перед статуей, которую вы увидите у ворот. Это статуя Пинеля. Эта бронза изображает не только отца современной психиатрии, но более того, – человека, который учит нас, чем должен быть тот, кто преследует великую цель и стремится провести ее в жизнь".
3. Научные идеи Пинеля. Идейное "завещание" Пинеля.
После снятия цепей уже явилась до некоторой степени возможность наблюдать подлинные картины психозов, не искаженные такими привходящими моментами, как озлобление, искусственно привитой страх и другие последствия жестокого обращения. Психиатрия обрела объект своего исследования – душевнобольного в его настоящем виде. Только с этого момента возможен был поступательный ход науки. Первые шаги в этом направлении сделаны были самим Пинелем. В следующих строках он точно обозначил задачи и методы психиатрического исследования:
В высшей степени интересны следующие слова:"Необходимо сперва изучить в большом госпитале основные явления и отличительные признаки, порядок и последовательность которых желательно описывать в каждом отдельном случае, строго критически отбрасывая двусмысленные или сомнительные факты и выбирая таким образом только явные, не подающие повода к смутным предположениям картины, наиболее постоянно наблюдаемые при различных видах помешательства".
"Следует оговориться, – замечает Пинель, – что случайные варианты болезней, происходящие от неодинаковости причин, большей или меньшей напряженности главных симптомов, различия в содержании бреда – никоим образом не могут составить отличительных признаков, потому что у одних и тех же больных возможны неодинаковые проявления при разных обстоятельствах и в последовательные периоды заболевания".
Эту простую истину, ясно формулированную Пинелем, пришлось, как известно, заново открывать впоследствии.
В первые годы революции, в Бисетре Пинель имел под своим наблюдением около 200 больных. Тогда же он составил предварительную таблицу психозов, но не опубликовывал ее, пока, – говорит он, – материал более чем 800 душевнобольных не послужил для проверки его классификации. Она состоит всего только из пяти названий: 1) мания, 2) мания без бреда, 3) меланхолия, 4) слабоумие, 5) идиотизм. Каждой из этих групп он дает сравнительно краткую характеристику, в которой подчеркивает основные признаки заболевания, сознательно игнорируя детали и индивидуальные варианты. И даже много лет спустя, в 1812 г., он писал, что наука, по его мнению, развита еще недостаточно, чтобы оправдать какие-либо изменения в предложенных им группах. Однако свое подразделение психозов он рассматривает как предварительное. В этой сознательной простоте – научное значение классификации Пинеля, сыгравшей огромную роль в деле той подготовительной ориентации, которую, очевидно, имел в виду ее автор. Она основана всецело на психологическом принципе. Чисто интеллектуальные признаки отличают, например, манию от меланхолии: при первой – бред общий, касающийся всего окружающего, при второй – бред ограниченный одним предметом или небольшой группой их. Далее обе эти болезни отличаются по аффективно-волевому признаку и, видимо, этот второй критерий оценивается Пинелем как более существенный, так как мания может протекать без всяких интеллектуальных расстройств (без бреда), оставаясь все же манией. Выделение этой группы – мании без бреда, – представляло собой несомненное достижение не только в психиатрии, но и в судебной психопатологии: настало время несколько ограничить тот узкоинтеллектуалистический критерий, с которым обычно подходили к решению вопроса о наличии или отсутствии душевной болезни.
"Несмотря на мое полное уважение к произведениям Локка, – говорит Пинель, – я должен заметить, что его сведения о мании слишком неполны, так как он смотрит на нее, как на болезнь, обязательно сопровождающуюся бредом. Занимаясь исследованием этой болезни в Бисетре, я сам долго шел по стопам Локка, и немало бывал удивлен, когда мне приходилось встречаться с больными, которые не обнаруживали никакого расстройства умственных способностей и представляли только инстинктивное возбуждение, как будто у них были поражены только одни аффекты".
Впоследствии в состав этой группы, разбившейся на целый ряд отдельных процессов и состояний, вошли в первую очередь картины нерезко выраженного маниакального возбуждения, эпилептические взрывы и большая часть навязчивых психических актов. Пинель предчувствовал необходимость дальнейшей дифференциации и той сборной группы, которую он называл меланхолией.
"Странно, – говорит он, – однако несомненно, что меланхолия представляет две противоположные формы. Одна характеризуется чванной гордостью и нелепой идеей обладания несметным богатством или неограниченной властью, а другая – малодушным унынием и нередко глубоким отчаянием".
Для современного уха несколько неожиданно звучит "идея чванной гордости", обозначаемая как меланхолическое расстройство. Но необходимо вспомнить, что у Пинеля всякий вид частичного бреда, независимо от его содержания и аффективной окраски, причислялся к меланхолии. Крайнюю суммарность и неопределенность термина "меланхолия", Пинель, видимо, ясно сознавал.
Пинель первый пытается дать полный перечень причин душевных болезней. На вступительных страницах "Медико-философского трактата" впервые встречаются слова, вошедшие потом неразрывной частью в психиатрическую науку. Прежде всего он указывает на различие между причинами предрасполагающими и причинами производящими. Включая в число предрасполагающих причин наследственность, он завещает науке сложную и интересную тему, которую впоследствии с таким блеском разрабатывали французские психиатры. "Трудно не признать наследственной передачи мании, когда видишь всюду, в нескольких последовательных поколениях, целые семейства, пораженные этой болезнью". Наследственное помешательство бывает непрерывным и перемежающимся. Так, например, – рассказывает Пинель, – в Сальпетриере содержится больная, у которой мать была слабоумна, и она сама страдает затяжной манией; другая, напротив, уже в течение нескольких лет зиму проводят у себя дома, а летние месяцы в больнице: ее маниакальное состояние носит перемежающийся характер. Наследственная болезнь вовсе не обязательно проявляется в ранние годы, но может развиться и в более позднем возрасте, и в таких случаях наследственное предрасположение обнаруживается под влиянием какого-нибудь случайного жизненного толчка. Все симптомы наследственных душевных болезней могут представлять различные степени – от самых легких и до таких, где уже имеется полное помрачение рассудка.
Таковы короткие указания, лаконические формулы, четкие, но вместе с тем осторожные замечания Пинеля. Душевные болезни могут возникать и от чисто физических причин, от поранений головы, лихорадочных болезней, внезапной остановки кровотечения, быстрого исчезновения кожной высыпи, от пьянства. Но наиболее частой причиной являются моральные потрясения. Однако не у всех людей перечисленные факторы непременно вызывают нарушение психических функций. Кроме силы производящего момента, огромную роль играет степень предрасположения, личная восприимчивость, неодинаковая у различных людей. Даже у одного человека в разные годы его жизни восприимчивость дает колебания: так, например, в ранней юности, в период формирования организма, наклонность к психозам особенно велика, а у женщин большую роль играют беременность, роды, климактерий; самые ничтожные поводы в это время могут оказать неожиданно сильное действие. И здесь перед нами также ряд коротких замечаний, как бы намеков на важные и глубокие темы.
Но особенно поражает нас следующее: Пинель, очевидно, отдавал себе полный отчет в том значении, какое имеет конституция человека – фактор, определяющий не только самую болезнь, но и некоторые из ее основных симптомов – содержание бреда, аффект и т.д. Цитируя работу своего ученика, Эскироля, Пинель говорит: "Почти у всех душевнобольных, бывших на моем попечении, умственные способности и преобладающие влечения уже до заболевания, а иногда с самого детства обнаруживали некоторые дефекты. Одни были слишком горды, другие очень раздражительны, иные печальны, иные чрезмерно веселы". И он указывает, как важно врачу знать ум и характер больного, иметь ясное представление о всей его личности до начала психического заболевания. Но каков патогенез психозов, где локализируется душевное расстройство, какой орган поражен? Ньютоновское отрицание гипотез, по-видимому, сделалось до такой степени руководящим принципом исследования для Пинеля, что он решительно воздерживается от всяких предположений патогенетического и патолого-анатомического порядка. Между прочим, он полемизирует с Гредингом, одним из основоположников германской психиатрии в XVIII веке, упрекая последнего в том, что он принимает за причину душевных болезней различные видоизменения черепа и мозга, которые могут быть простыми спутниками психоза и даже встречаться у здоровых людей.
В терапии Пинель впервые формулировал одно открытие неизмеримой важности. Вот его подлинные слова: "Не подлежит сомнению, что больному приятно быть в своей семье, окруженным уходом, заботливостью и утешениями, а потому я с трудом решаюсь высказать горькую истину, основанную, однако, на продолжительном опыте, а именно о полной необходимости поручать душевнобольных попечению посторонних людей, удаляя их таким образом из обычной обстановки". Он подчеркивает неумение родных обращаться с больным, в то время как в больничном учреждении этот момент не только отпадает, но и заменяется целесообразными воздействиями со стороны специально подготовленного персонала. Таким образом, Пинель первый указывает на психиатрические больницы, не только, как на приюты и убежища для опасных в каком-либо отношении и нетерпимых в общежитии больных, но в первую очередь, как на лечебные пункты.
В отделе IV своего "Трактата" он подробно разрабатывает все, что касается внутренних порядков и правил в заведениях для душевнобольных. Здесь он делает также несколько важных открытий, которые стали аксиомами лечебно-психиатрического дела. Общий план учреждения, устройство особых отделений для спокойных и беспокойных, распланировка двора и насаждений, устройство крытых террас, организация ручного труда и многое другое разработаны им с такими деталями, на которые потребовались не только масса труда, но и огромная любовь к своему делу. Очень много из его проектов было проведено в жизнь. Старый селитренный завод стал неузнаваемым.
"Знаменитые путешественники, – писал Пинель, – заглядывавшие из любопытства в Сальпетриер, тщательно осмотрев больницу и найдя повсюду порядок и тишину, спрашивали с удивлением: а где же помешанные? Эти иностранцы не знали, что подобным вопросом они выражали самую высшую похвалу учреждению". Разумеется, Эти слова относятся только к отделениям для спокойных и выздоравливающих. В "буйных палатах" картина была несколько иная, но все же не имеющая ничего общего с тем, что было до революции. Однако если цепи отошли в область преданий, то пользование смирительной рубашкой, связывание и привязывание больного к постели бинтами и другие меры стеснения рассматривались как необходимость, без которой нельзя обойтись; мало того, все это считалось полезным лечебным воздействием. "Впрочем, – говорит Пинель, – связывание не должно быть слишком продолжительным, так как иначе может усилиться раздражение и увеличиться бред. Смирительная рубашка имеет значение воспитательной меры, которую нужно пускать в ход с большим тактом".
Вот образчик психического воздействия, допускавшегося Пинелем. Одна девица, которая под влиянием тяжелых неудач впала в оцепенение и тупоумие, начала поправляться, была почти уже здорова, но вдруг вздумала упорно отказываться от работы. "По приказанию смотрителей ее отвели во двор идиотов, но это не исправило ее: она смеялась, прыгала и делала все в насмешку". Тогда на нее надели камзол и завязали руки назад. Целый день она еще упрямилась. Но потом просила прощения и выразила согласие работать. Впоследствии, как только она ленилась, стоило только напомнить ей о камзоле, чтобы немедленно сделать ее ласковой и послушной.
Смирительная рубашка (камзол) делается из плотной ткани и имеет узкий покрой, так что движения рук и ног сильно стеснены; рукава завязываются сзади на спине, и больные не видят повязок.
"Надевать ее необходимо только на короткий срок, иначе получается затруднение дыхания, тошнота и невыносимое томление. Как этот, так и другие способы усмирения никоим образом нельзя поручать служителям, а непременно только главному смотрителю".
Другая мера укрощения, рекомендуемая Пинелем, – обливание.
"При этом поступают так: напоминают больной о каком-нибудь ее проступке или упущении, а затем из крана льют ей на голову струю холодной воды; такое сильное внезапное впечатление часто устраняет болезненные мысли. Если больная продолжает упорствовать, обливание повторяется; при этом не должно быть никаких грубостей и оскорблений, а напротив, надо всеми мерами убедить человека, что это делается для его пользы; иногда можно пустить в ход легкую насмешку, но в благоразумных пределах. Как только больная успокоится, обливание прекращают, и тогда немедленно нужно вернуться к тону полного дружелюбия и сочувствия. Иногда бывает полезно воздействовать при помощи страха".
Пинель приводит пример больного с упорным отказом от пищи. Чтобы принудить его есть,
"к дверям его помещения явился вечером смотритель Пюссен с повелительным взглядом, с громовыми раскатами голоса, окруженный толпой служителей, у которых в руках были цепи, производившие шум и звон. После этого около больного поставили тарелку супа и отдали ему приказание съесть его за ночь, если он хочет избегнуть самого жестокого обращения. Все удаляются и душевнобольной остается в состоянии мучительного колебания между мыслями о грозящем ему наказании, с одной стороны, и страхом мучения на том свете – с другой (он отказывался от пищи по религиозным мотивам). После внутренней борьбы, продолжавшейся несколько часов, первая мысль одерживает верх над второй, и он съедает оставленную ему пищу. Постепенно сон и бодрость возвращаются, а также и рассудок. Этим способом он избежал неминуемой смерти от истощения".
"Поправившись, этот больной рассказывал мне про ужасные волнения и колебания, пережитые им в эту ночь испытания", – говорит Пинель. В том же IV отделе "Трактата", в 7-ой главе, Пинель разрабатывает показания к трудовой терапии и высказывает мысли, которые впоследствии во всех странах Европы изобретались заново не менее сотни раз. Подлинная цитата не может не быть приведена в истории психиатрии.
"Наш опыт с несомненностью доказывает, что самым верным и почти единственным ручательством для сохранения здорового настроения, известной нравственной высоты и порядка в приютах и лечебницах, служат настойчивые занятия механическим трудом. Я думаю, что от этих работ должны быть отстранены только очень немногие – из числа чересчур беспокойных больных. Как досадно в наших больницах смотреть на разного рода душевнобольных, которые пребывают в постоянном бесцельном движении или в полной неподвижности и подавленности... Регулярные занятия изменяют болезненное направление мыслей, способствуют восстановлению умственной деятельности и часто устраняют мелкие нарушения правил внутреннего распорядка. Я всегда считал хорошим признаком и верною надеждой на выздоровление, если больной возвращался к первоначальным своим вкусам и занятиям, а также проявлял усердие к труду и аккуратность. Прекрасный пример, подтверждающий это положение, мы встречаем в соседней нам стране, а именно в Испании, а не в Англии или Германии. В Сарагоссе есть общественная больница, для душевнобольных различных стран, округов и религий, с надписью: "Urbi et orb". Здесь, кроме механического труда, в основу устройства учреждения положено было земледелие. Заблуждениям ума устроители хотели противопоставить то удовольствие и привлекательность, которые связаны с естественной наклонностью человека к земледелию, дабы питаться плодами собственных трудов при удовлетворении своих нужд. Уже с раннего утра одни из больных выполняют домашние работы, другие отправляются в мастерские, большинство же по группам, во главе с умным и опытным надзирателем, расходятся по обширным больничным владениям и очень усердно работают там, соответственно времени года. Одни работают на полях и огородах, другие собирают семена, третьи хлопочут около винограда, четвертые возятся над маслинами, а вечером все они возвращаются в больницу и предаются тихому и успокоительному сну. Очень продолжительный опыт учит нас, что это есть самое верное и действительное средство к восстановлению у больных правильного мышления, и что благородное дворянство, относящееся с презрением к физическому труду и отвергающее для себя самую мысль о нем, к сожалению, через это навсегда остается в своем бреду... Один больной меня страшно оглушал своим диким криком ч безумными поступками, но с тех пор, как по его желанию он начал работать в поле, его мысли стали спокойными и разумными. С тех пор, как парижские купцы начали в большом количестве давать душевнобольным ручную работу, которая приносила последним некоторую выгоду, в Бисетре стало тихо и спокойно".
Говоря о внутреннем быте психиатрической больницы, Пинель не упустил обратить внимание на самое, быть может, главное: на подбор среднего и младшего персонала. О соответствующем подборе младшего персонала во времена Пинеля, по-видимому, еще не могло быть речи. Но персонал средний – смотрители, которым давалась обширная власть и фактическое управление учреждением, уже имели таких представителей, о которых Пинель считает необходимым специально упомянуть. Образцами "чистого и благоразумного человеколюбия" он считает в Англии Уиллиса, Фоулера и Эсдема, во Франции – Дикмара, Пуциона, Пюссена, в Голландии – смотрителя амстердамского дома для умалишенных, фамилию которого он не упоминает, но о котором рассказывает вещи, заставляющие лишний раз признать, что идеи, воплощенные в жизнь Пинелем, далеко не были исключительным явлением в конце XVIII века.
Что касается различных методов специального лечения, даже таких, которые были освящены веками, то здесь Пинель проявляет свою обычную самостоятельность мысли и здоровый скептицизм. Он отрицает пользу кровопусканий, иронизирует над "сумасбродной идеей" ван Гельмонта, стремившегося довести бредовые идеи в голове больного до своеобразной асфиксии путем погружения его в воду ("нужно краснеть, – говорит он, – упоминая о таком медицинском бреде"), решительно отрицает ледяные обливания и души, но зато рекомендует ванны умеренной температуры, с применением холода на голову. Такую же сдержанность обнаруживает он и в лекарственной терапии. Центральными идеями лечебной системы Пинеля являются: изоляция ("однако, при первой возможности надо освобождать больных из заключения и держать их целыми днями на воздухе"), покой и мягкое обращение, наконец, строго индивидуализированный физический труд. Пусть природа проявит свое спасительное действие: для этого "не нужно насиловать и торопиться".
Вся больничная, преподавательская и ученая деятельность Пинеля составляет как бы "завещание" ученикам, сотрудникам и потомству. Оно заключает в себе следующие пункты:
Так были заложены первые принципы клинической психиатрии. Ее фактическим основателем, еще в большей мере, чем сам Пинель, был его ученик – Эскироль.