ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Раскол среди психиатров. Нападки на крепелиновскую систему.
Совершенно небывалое оживление в психиатрической литературе первого десятилетия XX века имело своим содержанием, во-первых, критику крепелиновского учения, во-вторых, дальнейшую разработку его идей. Прежде всего, основное положение Крепелина – подразделение болезней преимущественно по их исходу – возбуждало со стороны многих протест. Из русских психиатров возражал против этого Корсаков и, особенно энергично, Сербский, который указывал на то, что сам Крепелин, впадая в странное логическое противоречие, допускал для известного числа случаев (8-13%) раннего слабоумия, возможность выздоровления. "Оказывается, таким образом, – говорил Сербский, – что, болезнь, главным признаком которой выставляется исход в слабоумие, может заканчиваться вполне благоприятно: получается слабоумие без слабоумия. Паппенгейм заявил на годичном собрании немецкого психиатрического общества в Берлине (1908), что значительное число больных, которым в Гейдельбергской клинике Крепелин в свое время поставил диагноз раннего слабоумия, выздоровело; на том же съезде Мейер из Кенигсберга указал, что в четверти всех случаев этой болезни можно рассчитывать, если не на полное выздоровление, то, но крайней мере, на исчезновение всех симптомов на долгие годы. Число таких наблюдений стало быстро увеличиваться. И когда через несколько лет раннее слабоумие исчезло из обихода, переименованное в шизофрению, догмат о неизлечимости этой болезни уже оказался значительно поколебленным. Подобно Сербскому, многие другие ученые Западной Европы высказывали аналогично суждение о принципиальной недопустимости классификации болезней по их исходам. Положение, что "тождественнный исход не есть доказательство тождественности болезни", находит нужным серьезно опровергать и Ясперс. Несмотря на все эти отрицательные и ограничительные суждения, позиция Крепелина оказалась жизненно прочной и наука пошла по указанному им пути. Что же касается вышеуказанного принципиального противоречия, то оно легко разрешается, если, по примеру Блейлера, слово "исход" заменить термином "тенденция".
"Тенденция, – как говорит Гуревич, – есть некоторая постоянная величина, свойственная данному болезненному процессу и, как таковая, может и должна войти в его нозологическую формулу".
Учение о маниакально-депрессивном психозе также натолкнулось на резкую критику или на упорное замалчивание. Большинство авторов продолжало рассматривать манию и меланхолию отдельно. Большинство возражений сводились к тому, что даже, если признать манию и меланхолию заболеваниями, крайне склонными к рецидивам, то все же нельзя включать их безоговорочно в циркулярный психоз. Таковы были взгляды Зоммера, Менделя, Циэна, Пильча и многих других. Более близко к Крепелину стоял А.Вестфаль, обработавший отдел периодических психозов в учебнике Бинсвангер-Зимерлинга. Во Франции Режи, Ремон и другие совершенно игнорировали германского клинициста. Однако в коллективном учебнике Балле уже звучат несколько иные ноты: мания, меланхолия, периодические случаи и циркулярный психоз рассматриваются как звенья одной и той же однородной патологической цепи. Вышедший в том же году учебник Рог де Фюрсака проводит воззрения Крепелина.
Наиболее выдающиеся представители итальянской психиатрии, Бьянки и Танци, продолжают строго отличать простую манию (даже в ее рецидивирующей или периодической форме) от маниакально-депрессивного психоза.
Всецело в духе Крепелина была обработана эта тема в учебниках Вейгандта, Фурмана и Эшле. В Англии идеи Крепелина почти полностью были проведены в учебнике Пэтона.
Русские психиатры старшего поколения сдержанно отнеслись к реформе психиатрии вообще и к концепции маниакально-депрессивного психоза в частности. В посмертной книге Корсакова, в учебниках Чижа, Ковалевского всецело отстаивается старое понимание аффективных психозов. Особенно был резок в своей критике тот же Сербский, который так энергично нападал на раннее слабоумие. Он говорил, что маниакально-депрессивный психоз – чисто симптоматическая группа, отличающаяся только своей обширностью и расплывчатостью. Это, по его мнению, имеет свои удобства, и, если бы эта группа была еще обширней, напр., просто "психическое расстройство", то удобство и простота были бы еще значительней. Но, благодаря именно этому условию, данная диагностика является совершенно неопределенной, не отвечая на ряд вопросов, ответы на которые раньше давали общепринятые обозначения – мания, меланхолия, периодическая меланхолия, циркулярный психоз, острая паранойя, аменция. Поэтому, – говорил Сербский, – диагностика – маниакально-депрессивный психоз – представляет шаг назад. Это в данное время такая же мода, как и на Dementia praecox; мода вероятно продержится еще несколько лет, и затем, надо думать, учение Крепелина будет переработано коренным образом.
На другую сторону вопроса обратил внимание в своей критике Жолли (1896): "неясно, – говорит он, – почему случаи меланхолии, наступающие как раз в климактерическом периоде, должны считаться только меланхолией и ничем другим, и почему для их обозначения достаточно этого преобладающего симптома, в то время как одинаково протекающие состояния других возрастов должны получить совсем иное объяснение?" Гитциг (1898) считал понятие периодичности у Крепелина примененным неправильно, с чем соглашался Пильч, Розенбах и другие. Бехтерев с самого начала отнесся скорей сочувственно к обобщению Крепелина, так как еще в 1891 году он в своей классификации отнес в одну группу как простые психозы (меланхолию, манию), так и периодические формы и циркулярный психоз.
В 1909 г., возвращаясь к этому вопросу в связи с разбором идей Крепелина, он рассматривает эти формы как родственные и включает их в одну общую группу маниакально-меланхолического помешательства. Начиная приблизительно с 1910 г., учение о маниакально-депрессивном психозе стало постепенно закрепляться повсюду. Не только в Германии, где работы Вейгандта, Ниссля, Гауппа прозвучали в этом споре своего рода заключительным словом, но даже во Франции, благодаря горячей защите Дени и Камю, маниакально-депрессивный психоз приобрел убежденных сторонников. В России к учению Крепелина примкнули сперва Бернштейн, а потом Суханов. К этому времени уже успели обозначиться результаты многочисленных статистических катамнестических изысканий, предпринятых в различных странах; этим путем, предуказанным Крепелином, все более и более выяснялась и оправдывалась позиция молодой психиатрической школы.
2. Дальнейшие фазы в развитии учения о маниакально-депрессивном психозе. Работы Дрейфуса, Вильманса, Шпехта.
В дальнейшем границы маниакально-депрессивного психоза расширялись все больше и больше. В его состав вошла прежде всего инволюционная меланхолия. Одним из первых, высказавшихся за такое слияние, был Тальбицер (1905). Но вопрос получил окончательное разрешение после выхода в свет обстоятельной монографии Дрейфуса (1907), проверившего катамнезы случаев, которым в Гейдельберге был поставлен диагноз меланхолии. Он лично разыскивал и исследовал многих больных, собирал сведения у родственников, изучал архивы. Оказалось, что большинство таких меланхоликов выздоровело, и у всех без исключения при тщательном изучении анамнеза молено было точно установить типичные циркулярные симптомы в прошлом. На основании такого течения (отличающегося иногда лишь несколько большей продолжительностью позднего приступа по сравнению с приступами молодого возраста), на основании исхода и полного совпадении всех основных симптомов, Дрейфус 77 из 79 обследованных им случаев решительно причислил к маниакально-депрессивному помешательству. Ни разу автор не мог найти "выздоровления с дефектом", столь типичного для обычных случаев раннего слабоумия, и только в 8% он наблюдал присоединение артериосклероза, в виде специального ослабления психических функций, не имеющего ничего общего с меланхолией. Работа Дрейфуса, явившаяся большим научным событием первого десятилетия нового века, встретила самый живой отклик. Несмотря на возражения Бумке, случилось то, что предсказывал Крепелин в своем предисловии к книге Дрейфуса: "старая клиническая картина меланхолии, несомненно одна из самых старых во всей психиатрии, по-видимому совершенно исчезнет как форма болезни".
Дальнейший шаг к расширению границ маниакально-депрессивного психоза сделал Вильманс, включив в его рамки сравнительно легкие колебания настроения, описанные Соллье под названием периодической неврастении, – термин, которым он думал заменить обозначение Кальбаума и Геккера – циклотимия. В этом же смысле высказывался Дени (1908) и Суханов (1908); оба эти автора кроме того решительно говорят о циклотимической конституции и, таким образом, прем незаметных переходов, границы маниакально-депрессивного психоза сливаются с одной из разновидностей нормального человеческого характера. Учение о циклотимии, как о смягченной форме маниакально-депрессивного психоза, вскоре было принято психиатрической наукой.
В 1908 г. была сделана в высшей степени оригинальная попытка включить в рамку маниакально-депрессивного психоза хроническую паранойю. Именно этим путем Шпехт думал разрешить кардинальный, по его выражению, вопрос об этиологии, патогенезе и клиническом месте первичного помешательства. В своей работе Шпехт указывает на то, что у каждого параноика можно найти главнейшие симптомы маниакального возбуждения – повышенное самочувствие, самоуверенность, отвлекаемость. Шпехт полагает, что направление бреда при всех вообще психозах обусловливается характером преобладающего аффекта; при паранойе аффект состоит из комбинаций возбуждения и угнетения, т.е., иначе говоря, паранойя является особой разновидностью "смешанных состояний", свойственных маниакально-депрессивному психозу. Указанные мысли Шпехта не встретили сочувствия, но вскоре, после работ Бирнбаума, Беге, Зелерта, Голла, Кречмера происхождение параноического бреда на основе аффективных переживаний перестало казаться невероятным. Этот интересный вопрос, в связи с изучением тюремных психозов и с огромным оживлением интереса к реактивным состояниям, сделался во второе десятилетие двадцатого столетия одной из очередных проблем теоретической психиатрии.
3. Учение об эпилепсии в эпоху Крепелина.
Вот коренные, принципиально важные вопросы, которые придали эпохе Крепелина ее наиболее характерные черты. Но не было ни одной темы, имеющей хоть какое-нибудь отношение к науке о душевных болезнях, на которую деятельность великого клинициста не наложила бы своего отпечатка. Едва прикоснувшись к вековой загадке истерии, он высказывает ряд глубоких соображений, связывающих эту проблему с коренными проблемами биологии. У истеричного переход аффекта в движение сохраняет свой примитивный характер. Это – задержка в развитии; при сильнейших аффектах и у нормальной личности могут появиться имеющиеся у каждого в рудиментарном состоянии непроизвольные оборонительные движения. Таким образом, истерия в руках Крепелина была включена в прочные рамки психобиологических исследований, получивших начало в идеях Дарвина.
Эпоха Крепелина получила в наследство обширный материал об эпилепсии. После Жана Фальре, впервые наметившего понятие о "скрытой эпилепсии" (1861), этим вопросом занимались английские и американские авторы. Одна из наиболее значительных работ принадлежит англичанину Адиссону ("Клинические заметки об эпилептическом помешательстве", 1866). В Германии об этом вопросе писал Крафт-Эбинг в Allg. Zeitschr. f. Psych. (1868) и в своей "Судебной психопатологии". То, что раньше известно было под именем "мимолетной мании" – mania transitoria, стало все более обнаруживать свою истинную сущность по мере изучения эпилептического помешательства. Решительный шаг вперед в этом направлении сделан был, когда за эту тему взялся молодой, безвременно погибший Замт. Ему принадлежит наиболее полное и обстоятельное описание психических эквивалентов эпилепсии. В 1875 г. в V томе Arch. f. Psychiatr. появилась его работа: "Формы эпилептического помешательства". Замт утверждал, что эпилептические психозы представляют специальный вид скоропреходящего душевного расстройства; это своеобразный эквивалент эпилептического припадка. Эпилептический психоз характеризуется своими психическими симптомами, их способом развития и дальнейшим течением, причем для диагностики вовсе не является необходимостью наличие в анамнезе обычных припадков падучей, которые к тому же сами по себе не могут служить доказательством эпилептической природы болезни. Замт указал на страх как на один из характерных признаков психической эпилепсии. От него не ускользнула частичная амнезия, столь важная не только в диагностическом, но и в судебно-медицинском смысле. Ему также принадлежит художественный анализ эпилептического характера, – нетерпимости, раздражительности, неискренности этих бедных эпилептиков, которые ходят "с молитвенником в кармане, со словами благочестия на устах и с бездной лукавства на деле".
Замт, по-видимому, был человек совершенно исключительных дарований. Замечательно, что он как бы предвидел будущие судьбы своей любимой науки. "Клинически хорошо очерченные группы случаев, – говорил он, – представляющие одинаковый ход развития, одинаковую симптоматологию, исход и клиническое течение – должны будут послужить со временем для выделения настоящих болезней". Он был противником теории единого психоза, выдвинутой впервые Целлером, поддержанной Гризингером и Нейманом. Он говорил: "существует столько же отдельных психозов, сколько отдельных легочных или инфекционных болезней". Павел Замт (1844-1875) был ассистентом в Шаритэ у Вестфаля, подавал огромные надежды, но по трагической случайности (заражение крови при вскрытии трупа) умер, не достигши 32 лет.
Учение Замта об эпилептическом помешательстве было разработано впоследствии главным образом Крепелином, Ашаффенбургом и Гауппом. Характерными симптомами болезни эти авторы считали: немотивированные колебания настроения, сумеречные и делириозные состояния с аффектами страха и гнева и с наклонностью к разрушительным актам. В состав эпилептического психоза школа Крепелина включила почти без остатка всю диспоманию, скоропреходящие депрессивные состояния, сутяжные вспышки, немотивированную агрессивность. В силу этого границы заболевания сделались несколько неопределенными и расплывчатыми. Циэн отказывался ставить диагноз эпилептического психоза при отсутствии типичных припадков падучей. Зиммерлинг, Волленберг, Рекке также не соглашались с таким расширенным пониманием эпилепсии. Все это заставило серьезно заняться дифференциальной диагностикой эпилептического психоза. Были указаны следующие опознавательные пункты:
Особое место занимает проблема о более длительных бредовых состояниях у эпилептиков, напоминающих паранойю. Возникал вопрос о возможности комбинации двух заболеваний (Меюс, Холлос). В противоположность этому было высказано мнение, что хроническое бредовое состояние может быть проявлением самой эпилепсии (Дейтерс, Генриксен, Муратов). Далее были приведены некоторые наблюдения, заставлявшие предполагать возможность комбинации между эпилепсией и маниакально-депрессивным психозом. Все эти вопросы, крайне трудные с точки Зрения нозологической психиатрии, где каждая болезнь представляет собой как бы отдельную "сущность", значительно легче поддаются решению, если стать на конституционологическую точку зрения. Тогда можно допустить, что эпилептическое помрачение сознания как бы вызывает наружу конституциональные механизмы, таящиеся в глубине данной личности.
4. Учение о наследственности.
С начала XX века, в эпоху Крепелина, совершенно иной облик, чем раньше, приняло учение о наследственности. Экспериментальный метод, который совершенно неожиданно удалось приложить к этой области, привел к образованию новой отрасли знания – генетики. Сперва в Англии, а потом в Германии основаны были специальные кафедры, институты, периодические издания. Прежние расплывчатые и приблизительные понятия стали приобретать отчетливые признаки истинно научных концепций. В темной области появились как бы полосы света. Это произошло после того, как в 1900 г. Коренс, де Фриз и Чермак извлекли из забвения Грегора Иоганна Менделя (1822-1884), открытия которого подали повод к крупным дебатам в учении о наследственности. С этого времени в биологии началось значительное оживление. Но если бы законы скрещивания Менделя были разысканы в "Брюннской естественно-научной летописи" 1866 года хотя бы десятилетием раньше или проникли бы в психиатрию еще при жизни их творца, они не могли бы послужить толчком для новых подступов в изучении наследственности при душевных болезнях. Живительное действие этого толчка стало возможным, только начиная с эпохи Крепелина, когда были очерчены (хотя быть может еще суммарно) настоящие нозологические классы. При прежних поверхностно-симптоматологических группах – меланхолии, мании, аменции – влияние менделизма не дало бы ничего существенного. Теперь же в психиатрии были найдены какие-то "наследственные единицы" (Erbeinheiten), судьбу которых можно было до некоторой степени прослеживать из одного поколения в другое.
Еще вне всякой зависимости от нового течения, связанного с именем Менделя, при помощи одной только более тщательно собранной и разработанной статистики, начиная с 1895 г., подвигалось вперед постепенное упразднение полиморфной наследственности с ее неограниченными трансмутациями. Одна из первых работ в этом направлении принадлежала Дженни Коллар (1895). Но особенно большое значение имело исследование Дима (1905). Он изучал сравнительное наследственное отягощение у душевно-здоровых и душевнобольных, и получил совершенно неожиданный результат, что обе группы почти ничем не отличались одна от другой: наследственное отягощение здоровых выражалось в 66,9%, наследственное отягощение душевнобольных – 77%.
Названные работы, а также исследования Тигеса (1907), Юдина (1907), Вагнера-Яурегг (1902), Шоломовича (1913) совершенно разрушили наивную, по выражению Марциуса, статистику прежних времен. В 1904 г. Штромайер призывал к совершенно новым методам исследования, а Бинсвангер говорил, что все учение о наследственности надо начинать сначала. Вместо подсчета отвлеченных и сухих цифр исследователи обратились к конкретной и живой действительности, к наблюдению над целыми семьями, где есть душевнобольные, к генеалогическим изысканиям. Эти обновленные исследования разбились на несколько групп или тем:
В 1907 г. энергичное начало посемейному обследованию душевнобольных положил Зоммер. С 1911 г. начались замечательные генеалогические исследования Рюдина. В 1922 г. вышла книга Гоффмана, представляющая наиболее полное исследование о наследственности при душевных болезнях.
По словам Ясперса, все современные изыскания подобного рода должны рассматриваться как программы дальнейших работ; по самой сути дела здесь необходимы наблюдения, простирающиеся на десятки лет; более точные ответы на многочисленные вопросы о наследственности даст нам ближайшее и в еще большей степени – отдаленные поколения исследователей.
Надо с сожалением признать, что по самому существу этой темы, вопросы наследственности не смогут быть разрешены ныне живущим и ближайшим поколением исследователей.
5. Сотрудники Крепелина: Ниссль, Альцгеймер, Бродман.
Некоторые представители анатомического направления в психиатрии (последователи Мейнерта и вся школа Вернике в полном составе) упрекали Крепелина в том, что у него психиатрия "без мозга": слишком много внимания клинике, слишком мало – патологической анатомии. Верно, что Крепелин не любил необоснованных гипотез и пустых фантазий на патологоанатомические, физиологические и анатомо-топографические темы. Подобно Гуддену, когда этому ученому задавались вопросы по диагностике и прогностике, Крепелин нередко останавливал анатомические мечтания своих учеников коротенькой отрезвляющей фразой: "этого мы не знаем". Но все же, к середине и особенно к концу его деятельности всем стало ясно, что обвинения анатомов, как совершенно несправедливые, Крепелин мог бы легко отпарировать, лишь назвав имена трех своих крупнейших сотрудников: Ниссля, Альцгеймера, Бродмана.
"Ниссль – основатель и творец анатомии душевных болезней, – говорит Шпильмейер. – В лице Ниссля психиатрия получила основу для создания того, чего она долгое время была лишена в противоположность соматической медицине, а именно: патологическую анатомию, в качестве критерия для естественного разграничения душевных болезней".
Ниссль появился в то время, когда господствовало значительное разочарование по вопросу об анатомии психозов. Сделалось очевидным, что ассоциационные волокна Мейнерта так же мало могут что-либо объяснить, как и самые ассоциации. В эпоху господства идей Вирхова было естественно придти к заключению, что только гистопатология клетки в состоянии пролить свет на природу заболеваний мозга. Соответственно этому Бернард Гудден, по совету Ганзера, в 1884 г., объявил конкурс на тему: "патологические изменения нервных клеток в коре". Премию получил двадцатичетырехлетний студент, Франц Ниссль (1860-1919). В течение целого ряда лет, он был сотрудником Крепелина в Гейдельберге, а с переездом Крепелина в 1903 г. в Мюнхен, занял его кафедру; в 1918 г. он вновь присоединился к своему бывшему патрону в только что открытый германский Институт для психиатрических исследований.
Выдающимся сотрудником в великой работе Ниссля по гистопатологии мозговой коры был Алоиз Альцгеймер", – так начинает Крепелин биографию человека, который был не только сотрудником Ниссля, но и самого Крепелина в его великой работе.
Алоиз Альцгеймер (1864-1915) после университетских лет в Берлине, Тюбингене и Вюрцбурге, начал занятия психиатрией во Франкфуртской больнице, где директором был Зиолли, а вторым врачом – Ниссль. Последний нашел в лице Альцгеймера ценнейшего помощника. С 1895 г. и почти до конца своей жизни Альцгеймер работал рука об руку с Крепелином. В Мюнхене он развивает грандиозную деятельность замечательного исследователя и учителя. Оценку его значения для психиатрии лучше всего сделать словами самого Крепелина.
В восьмидесятых годах XIX столетия психиатры знали только грубые изменения головного мозга – кровоизлияние, размягчение, опухоли и происходящие отсюда перерождения проводящих путей. Это был первый период в патологической анатомии психозов и, конечно, этого было недостаточно. Второй период наступил, когда новые методы окраски волокон открыли картину обширных микроскопических изменений. Этим изменениям одно время придавали слишком большое значение. К этому периоду и относится вступление Ниссля и Альцгеймера на научное поприще. Задачи обоих исследователей были до некоторой степени различны: Ниссль обращал преимущественное внимание на общую патологию мозговой коры. Альцгеймер пытался применять новые точки зрения к определенным болезненным расстройствам коры. Он был убежден в том, что этим путем удастся со временем дать психозам такое же патолого-анатомическое освещение, какое дает наука всем без исключения соматическим заболеваниям. Альцгеймер работал над патологической анатомией психозов, руководствуясь теми задачами, которые ставила ему клиника. Разумеется, вся работа Альцгеймера была бы почти сведена на нет, если бы клиническая психиатрия оставалась по-прежнему на той поверхностно-симптоматологической позиции, на которой она была в руках Шюле, Крафт-Эбинга, Циэна. Крепелин, очертив однородные группы, этим самым дал возможность рассчитывать и на сколько-нибудь однородные анатомические находки. Последние вскоре были добыты, и с ними наступил современный нам период в патологической анатомии психозов.
Совершенно естественно, что первые исследования Альцгеймера были направлены на наиболее отграниченные и сравнительно полнее изученные клинические процессы: прогрессивный паралич и артериосклероз. Его работа о параличе – "Гистологические исследования о дифференциальном диагнозе прогрессивного паралича" – должна быть названа классической. Альцгеймеру удалось установить окончательно, что анатомическая сущность этой болезни состоит в сочетании двоякого рода изменений, а именно: воспалительных явлений в мелких сосудах мозга и в распространенной гибели форменных элементов при одновременном разбухании глин. Таким образом, была дана возможность анатомически отделить прогрессивный паралич от клинически сходных заболеваний, артериосклеротических, алкогольных, сифилитических. Отныне можно было ставить диагноз на секционном столе, т.е. делать то, что давным давно делал каждый прозектор и гистопатолог при всех других заболеваниях человеческого организма.
В 1906 г. на съезде психиатров в Тюбингене Альцгеймер сообщил об открытой им новой болезни, отличающейся и клинически и патологоанатомически от всех известных до тех пор процессов, – особом виде старческого слабоумия, начинающемся только несколько раньше, чем это бывает обычно. Медленно и постепенно развивается глубокое поражение памяти, ослабление интеллекта, причем рано появляются очаговые симптомы – расстройство речи, агнозия и апраксия. Микроскоп показывает крайне характерное утолщение и склеивание между собою внутриклеточных фибрилл с образованием особых фигур в виде клубков ("болезнь Альцгеймера").
Третий талантливый сотрудник Крепелина, Бродман (Korbinian Brodmann, 1868-1918), приобрел мировую известность своими открытиями в области гистологии мозговой коры. Его работы установили совершенно новые взгляды на тончайшую архитектонику мозга. Бродман начал свои выдающиеся исследования в 1902 г. и в течение ряда лет издавал их под общим заглавием "Beitrage zur histologischen Lokalisation der Grosshirnrinde". В 1909 г. вышла его замечательная книга "Vergleichende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde in ihren Prinzipen dargestellt auf Grand des Zellenbaues". На основании огромного сравнительно-анатомического материала, Бродман подразделяет поверхность мозговых полушарий на множество (до 50) более или менее автономных участков (так называемых area), отличающихся один от другого по клеточному строению и, следовательно, по функциям. Френологические фантазии Галля, отвергнутые в свое время из-за их примитивности и грубости, углубленные Бродманом, получили таким образом значение непреложного научного факта. Странным образом, Бродман в течение многих лет не мог добиться признания: берлинский университет отказал ему даже в приват-доцентуре. Только содействие Гауппа в Тюбингене, а через несколько лет призыв Пфейффера занять место прозектора в Нитлебене, дали возможность Бродману несколько устроить свою судьбу. Когда в 1918 г. Крепелин пригласил его в мюнхенский Исследовательский институт, мечты Бродмана о научной работе, казалось, осуществились сполна. Но, к сожалению, уже через несколько месяцев этот крупнейший исследователь трагически погиб от случайного заражения крови (22 августа 1918 г.).
6. Достижения эпохи Крепелина в практической психиатрии: постельный режим, упразднение изоляторов.
Эпоха Крепелина ознаменовалась, наряду с крупными научными, также и в высшей степени важными практическими достижениями в деле ухода за душевнобольными. К началу деятельности великого клинициста меры стеснения были почти повсеместно еще в полном ходу. Справедливо, однако, отметить, что русская больничная психиатрия уже с конца восьмидесятых годов решительно примкнула к системе но-рестрента. Идеи Конолли, как мы уже видели, получили яркое воплощение в Московской психиатрической клинике, руководимой в то время Корсаковым. В Германии, где отношение психиатров к но-рестренту долго оставалось "амбивалентным" (где существовал, с одной стороны, горячий энтузиазм Гризингера, а с другой – осторожный скептицизм Лэра), Крепелин сыграл и в этом направлении очень крупную роль: в Гейдельбергской психиатрической клинике не только были отменены все меры механического насилия, но так же, как и в Москве, сделан был еще один шаг вперед: упразднены изоляторы. Почти до конца XIX века изолятор находил убежденных защитников. Но, по мере материального усовершенствования психиатрических учреждений и привлечения к уходу за Душевнобольными более многочисленных кадров хорошо подготовленного среднего и младшего персонала, постепенно стали приходить к убеждению, что изоляторы не нужны. Мало того, выяснились многочисленные отрицательные стороны этой меры, которая в свое время представляла несомненный шаг вперед по сравнению с горячечной рубашкой. Сделалось очевидным, что пребывание в одиночестве в маленькой пустой комнате деморализует больного. В комфортабельной и приличной обстановке больной сдерживается, "тогда как в грязной комнате он сам будет вести себя нечистоплотно и потеряет вскоре всякое чувство приличия". Так учил Корсаков в девяностых годах. Интересно проследить процесс постепенного отмирания изоляторов. Началось с того, что время пребывания больного там все более ограничивалось; помещали туда только в случаях исключительного возбуждения. Потом стали находить, что даже при этих условиях лучше держать дверь открытой; вследствие этого стало ненужным устройство наблюдательных окошек. Потом, как-то само собой произошла полная атрофия изоляторов и одновременно с этим принципиальное отрицание этого пережитка прошлого. Из германских психиатров наиболее Энергичными противниками изоляторов были: Ваттенберг, Гейльброннер, Гоппе и, наконец, Крепелин. Но тщательный и непрерывный надзор за душевнобольными, идею которого впервые выдвинул Паршапп, мог быть осуществлен потому, что на помощь пришла одна мера, которая открыла собою новую страницу в истории практической психиатрии. Это постельное содержание.
Слабых, спокойных, парализованных давно уже держали в постели. Это казалось понятным само собой. Но для беспокойных и опасных больных здесь выдвигалось нечто новое, и потребовалось некоторое время, чтобы такой способ содержания больных был понят и вошел в обиход больниц. История этого вопроса в кратких чертах такова.
Первое указание получено было от Гислена в 1852 г.; по поводу лечения меланхолии он говорил: постель, в первом периоде болезни, должна быть одним из главных лечебных средств. Людвиг Мейер в 1881 г. доказывал, что абсолютный покой в постели как бы прерывает течение психоза и является, следовательно, могучим профилактическим средством. В девяностых годах появилась статья Клененса Нейссера о результатах постельного содержания, по наблюдениям в Лейбусе. Из обеих работ вытекало, что больные, которых приходилось бы неизбежно "запирать в одиночку", в постели лежат сравнительно спокойно. В 1893 г. Петц говорил, что мозг, будучи поражен острым болезненным процессом, более всякого другого органа нуждается в полном отдыхе, а это всего лучше достигается лежанием в постели. Когда вновь поступившему больному сделают ванну, переоденут его в чистое белье и уложат в постель, он с первого момента получает впечатление, что он в больнице, что он болен или, по крайней мере, что его считают больным; с этим он скорее мирится, чем с мыслью о заключении в "сумасшедший дом". Даже больные, находящиеся в состоянии маниакального возбуждения, постепенно подчиняются "внушению обстановки" и мало-помалу успокаиваются.
В московском Обществе невропатологов и психиатров, 24 ноября 1895 г., Говсеев прочел доклад о результатах применения постельного режима в мужском отделении екатеринославской земской психиатрической больницы. Он доказывал, что в психиатрической практике выполнена лишь отрицательная сторона программы – сняты оковы цепи, смирительные рубахи, больные выведены из темниц. Но постельный режим есть начало осуществления положительной части программы. Так же, как лечат тиф или пневмонию, так же точно надо лечить материальный процесс в головном мозгу. Говсеев добился блестящих результатов: опустели изоляторы, уменьшилось битье стекол, порча белья, общая безопасность больницы возросла вследствие облегчения надзора. И, цитируя слова Шольца. Говсеев называет введение постельного режима новой эрой в истории ухода за душевно больными. С зимы 1895 г. начато было систематическое применение постельного режима в клинике Корсакова. Соответствующие наблюдения были опубликованы Бернштейном. С начала 1896 года Бехтерев ввел постельный режим в своей клинике. В 1898 г. появились работы Осипова и Лиона. Оба дали историю вопроса и привели собственные наблюдения; эпиграфом Лион избрал следующие слова Бернштейна: "постельное содержание – последний лозунг вековой борьбы за свободу и человеческие права душевнобольного".
7. Длительная ванна. Женский уход.
Еще один способ успокоения, заменивший в новейшее время камзол и изолятор, является характерной чертой эпохи Крепелина – длительная ванна. 15 сентября 1846 г. Бриер де Буамон сделал доклад в парижской Медицинской академии о лечении длительными теплыми ваннами в сочетании с применением холода на голову. Показаниями служили: острые психозы и особенно мания. Пользу длительных ванн отметили уже в то время Дагоне, Гислен, Форбс-Винслоу и многие другие. Спустя 16 лет Бриер де Буамон вновь представил сводку дальнейших своих наблюдений и, между прочим, опровергает опасения, высказанные с разных сторон, об ослабляющем будто бы действии ванн, о возможности коллапсов и других случайностей, которых он, однако, не наблюдал никогда.
Особенно энергичным пропагандистом теплых ванн выступил Крепелин с самого начала своей деятельности. Бриер де Буамон держал больных в ванне от 6 до 14 часов в сутки, у Крепелина они оставались в воде целыми днями и даже неделями.
Улучшение психиатрического дела в эпоху Крепелина сделало, наконец, еще один шаг вперед: почти повсеместно в уходе за душевнобольными преобладающую роль стали отводить женскому персоналу. Начало этому было положено по случайному поводу в Дании в 1866 г.: во время прусско-датской войны, за недостатком мужского населения, отправленного на фронт, в беспокойные мужские отделения были переведены сиделки из женских палат. Лишь через много лет этот опыт был повторен вполне сознательно в Шотландии, Голландии, Гериании, в эпоху того фазиса социально-экономических отношений, когда сильно увеличилось предложение женского труда во всех областях физической и интеллектуальной деятельности. В России в 1896 г. пионерами в деле пропаганды женского ухода были Якобий в Орле в Чиж в Дерпте. Впоследствии много писал и выступал на съездах по этому, вопросу орловский врач И.C.Герман. О полезном влиянии указанной меры вскоре уже не было разногласий: больные сделались менее раздражительными, столкновения между ними стали реже, женский персонал, как выяснилось, легче переносит крики, беспокойство, агрессивность, нечистоплотность больных; дежурства стали более добросовестными, число побегов сократилось.
8. Учение о парафрениях. Курсы усовершенствования. Сравнительная психиатрия. Исследовательский институт. Классификация Крепелина.
В 1912 г. законченное, казалось, здание крепелиновской систематики подверглось неожиданному изменению: группа раннего слабоумия несколько сузилась, благодаря выделению из ее состава таких параноидных форм, которые, хотя л ведут к слабоумию, однако, не представляют типических признаков шизофренической психики (аутизма, эмоциональной тупости и т.д.). Для этих случаев Крепелин предложил название парафрения. Оттеняя сравнительною сохранность аффективной и волевой деятельности таких больных, Крепелин этим самым снова приблизился к покинутой им симптоматологической точке зрения. Самые названия, предложенные им для отдельных разновидностей этих процессов: 1) парафрения систематическая, 2) экспансивная, 3) конфабулирующая, 4) фантастическая – сильно напоминали психологические рубрики старинных классификаций. Критика – как дружественная, так в особенности враждебная, – не замедлила отметить парафрении, как своего рода инородное тело в нозологии Крепелине. Следует, однако, заметить, что, создавая эту "компромиссную" группу, Крепелин лишь сделал шаг в направлении, предусмотренном изначальной программой его клинической деятельности: расчленения Dementiae praecocis на более мелкие формы. Эта попытка послужила одним из поводов к постановке вопроса о границах чисто нозологического подхода к психопатологическим явлениям. Была высказана мысль, что быть может направление, возглавляемое Крепелином, достигло пределов, за которыми уже надлежит искать иных критериев для истолкования многих клинических фактов. С момента описания парафрений совершенно ясно обнаружился какой-то поворотный пункт в ходе развития теоретической психиатрии.
Это были как раз те годы, когда слава великого клинициста распространилась по всему миру. Мюнхенская клиника, руководимая им с 1903 г., сделалась таким же местом паломничества врачей, каким был Сальпетриер во времена Эскироля и позже – в эпоху Шарко. На скамьях аудитории, выходящей на Гетештрассе, русские сидели вперемежку с англичанами и японцами, а врачи скандинавских стран рядом с жителями Неаполя и Южной Америки; были представлены и Бельгия, и Голландия, и Испания; вскоре также и Франция, по справедливости гордящаяся своими гениальными достижениями начала XIX столетия, не могла не признать, что германская наука, в лице Крепелина, достигла высшего синтеза психиатрических знаний, подготовленного всем предыдущим ходом развития науки, в котором описания прогрессивного паралича и циркулярного психоза сыграли такую решающую роль. В результате французские ученые стали приезжать на знаменитые "курсы усовершенствования" в Мюнхене, куда мечтал попасть каждый врач-психиатор, чтобы получить у первоисточника обновленное знание обновленной науки. Здесь Альцгеймер развертывал перед слушателями интереснейшие результаты своих исследований по гистопатологии мозга; здесь Корбиниан Бродман излагал цитоархитектонику мозговой коры; Рюдин знакомил с монументальным собранием своего ценного материала по наследственности и евгенике; Иссерлин, который своими работами поддерживал несколько слабевший тонус психологической лаборатории Мюнхенской клиники, читал курс по психотерапии; Плаут докладывал результаты серологических изысканий; Адлере и Вут выступали с оригинальными работами, положившими начало самостоятельной ветви психиатрии – психической химии; Липман говорил об афазии, агнозии и апраксии – отдел, которому он посвятил больше двадцати лет труда. Наконец, на этих исторических курсам сам Крепелин демонстрировал на большом материале век картину перестроенной им науки. Курсы длились 6 недель и заканчивались обыкновенно поездками курсантов в Габерзее и Эгльфинг – огромные образцовые больницы колониального типа в окрестностях Мюнхена.
Заключительным звеном во всей этой цепи научных и культурных впечатлений (чего, например, стоил сам по себе город Мюнхен с его художественными коллекциями!) был прощальный раут с его отличительной чертой, о которой говорили заранее: полным отсутствием спиртных напитков, категорически изгоняемых Крепелином как из своего собственного обихода, так и всюду, где он мог это сделать. Мюнхенские курсы, на которых врачи получали огромный подъем энергии для дальнейшей работы, не могут не быть отмеченными в истории психиатрии.
К началу мюнхенского периода относятся совершенно новые начинания, навсегда связанные с именем Крепелина: его путешествие на Яву и наблюдения над душевными заболеваниями у примитивных народов, которые повели к созданию новой науки – сравнительной психиатрии, обещающей пролить свет на целый ряд проблем биологии и этиологии психозов. Вопросы общественной гигиены, профилактики, судебной психиатрии интересовали Крепелина с самого начала его деятельности. Еще в молодости он обнародовал работу "Об отмене заранее установленных сроков наказания". В 1906 г. он вновь возвращается к криминологическим темам, публикуя "Преступление как социальная болезнь". Вопросы общественной психиатрии он широко затронул в статье "Психиатрические задачи государства".
Еще одно начинание связано с его именем: в годы войны, в тяжелое время всеобщего обнищания в Германии, по инициативе Крепелина, в 1917 г. был открыт Германский психиатрический исследовательский институт. Это было воплощением его давнишней мечты. Средства на это грандиозное дело были отпущены между прочим американским ученый меценатом, доктором honoris causa Джемсом Лёб. Когда Крепелин, в 1922 г., за выслугой лет покинул психиатрическую клинику Мюнхенского университета, он перенес свою деятельность в исследовательский институт.
Последнее, VIII издание его "Учебника", вышедшее в 1915 г., представляло нечто исключительное по своим размерам (3000 страниц) и совершенно небывалое по обилию материала – невиданное в истории психиатрии единоличное достижение человека. Такой труд мог создать только Крепелин: у него была исключительная целеустремленность, способность к сильнейшей концентрации на главном при полном отсутствии отвлечения в сторону. Жизнь и работа составляли для него одно. Он был несколько суров по внешности; от него веяло некоторым холодом; он был требователен к другим, но в первую очередь к самому себе. Как говорит Вейгандт, это была глубоко этическая натура. Все неподлинное и условное было ему чуждо.
Летом 1926 г. престарелый ученый, отдыхая в Поланце на Лаго-Маджиоре, готовился к новому путешествию в Ост-Индию для собирания дальнейших материалов по сравнительной психиатрии. Начавшееся с августа недомогание заставляло откладывать отъезд. Ост-индским психиатрам, с нетерпением ожидавшим приезда великого ученого, не суждено было увидеть Крепелина: он умер 7 октября 1926 г. За три дня до смерти он закончил редактирование II тома нового, IX издания "Учебника" и успел продиктовать предисловие.
Ясперс говорит, что в истории психиатрии нет гениальной личности и выдающиеся люди в ней редки. Таким печальным аккордом заканчивает он короткий исторический обзор психиатрических учений в заключительной главе своей "Общей психопатологии". Странным образом эта фраза непосредственно следует за страницей, где излагается деятельность Крепелина. Это суждение мы оставляем на ответственности его автора. Нам оно кажется несправедливым в отношении целого ряда деятелей нашей науки.
И несомненно, что когда осенью 1926 г. Крепелин умер, он оставил после себя научные и практические достижения совершенно исключительной ценности. Вот классификация Крепелина:
Сотрясение мозга
Травматический бред.
Травматическая эпилепсия.
Состояния травматической слабости.
Органические заболевания мозга.
Разлитые заболевания мозга.
Множественный склероз.
Семейные мозговые заболевания (Chorea Huntingtona,
амавротическая идиотия, aphasia axialis extracorticalis congenita).
Продукты обмена веществ (уремия, эклампсия, острая
желтая атрофия печени).
Вводимые яды (эфир, сантонин, гашиш, закись азота,
атропин, гиосцин, окись углерода).
Хронический алкоголизм.
Бред ревности пьяниц.
Белая горячка.
Корсаковский психоз.
Галлюцинаторное помешательство пьяниц.
Алкогольный паралич, или псевдопаралич.
Сифилитическая неврастения.
Гуммозные опухоли.
Сифилитический псевдопаралич.
Апоплексический сифилис мозга.
Сифилитическая эпилепсия.
Параноидные формы.
Табетические психозы.
Наследственный сифилис.
Задержка развития.
Дементный паралич.
Депрессивный паралич.
Экспансивный паралич.
Агитированный паралич.
Простая, обыкновенная форма.
Гебефрения.
Депрессивная форма.
Депрессивная форма с бредовыми идеями.
Круговая форма.
Возбужденная форма.
Периодическая форма.
Кататония.
Параноидные формы.
Речевая спутанность.
Психическая эпилепсия.
Эпилептическое помешательство.
Маниакальные состояния.
Депрессивные состояния.
Смешанные состояния.
Предрасположения.
Бред преследования.
Бред ревности.
Бред изобретений.
Бред происхождения.
Бред религиозный.
Бред эротический.
Навязчивые представления.
Фобии.
Боязнь ответственности.
Боязнь, обращенная к собственной личности.
Расстройства чувства.
Расстройства воли и действий.
Идиотизм, тупоумие, отсталость.
Микроцефалия.
Туберозный склероз.
Другие формы задержки развития.
Инфантилизм.
Задержка развития желез внутренней секреции.
Монголизм.
Менингит.
Кровоизлияния.
Головная водянка.
Неправильное образование черепа.
Энцефалит.
Заболевания сосудов.
Запустение мозговой коры.
Дегенеративная атрофия.
Мегалэнцефалия.
Опухоли.
Семейные заболевания.