ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Современники Крепелина – Фрейд, Юнг, Блейлер и оживление психологических интересов. Учение о шизофрении.
Когда-то ревностный ученик Вундта, Крепелин в начале своего научного пути стремился обосновать всю психиатрию на экспериментальной психологии. С годами эта тенденция постепенно сходила на нет. В позднейших изданиях "Учебника" (VII и VIII) психология занимает, хотя и почетное, но чисто декоративное место. Это в буквальном смысле "психология без души", без души самого Крепелина, интересы которого уже давно обратились в совершенно иную сторону. Крепелина-психолога одолел Крепелин-соматик и Крепелин-клиницист, самый метод которого (сопоставление многих сотен типических случаев) требовал сознательного отказа от детального углубления в индивидуальную психику. К тому же выяснилось, что вся техника лейпцигской лаборатории не дает ничего существенно важного для психиатра. "Психологические методы, – писал Крепелин, – к сожалению, до сих пор лишь немногим превосходят общежитейские приемы исследования". Однако когда клинико-этиологические группы были окончательно установлены (причем в этом процессе лабораторный эксперимент не играл никакой роли), наступила реакция: индивидуально-психологическое, частное, принесенное в жертву общему, стало все громче заявлять о себе. С большой решительностью поднял этот вопрос Зоммер. В том же направлении высказались Бирнбаум, Бонгеффер, Зифер. Поворот в сторону психологии особенно ярко выразился в том интересе, с каким встречено было и самое появление и все дальнейшее развитие психоанализа. Возникнув из скромного метода гипнотического лечения истерии, предложенного Брейером (катартический метод), психоанализ превратился в детально разработанное психогенетическое учение, нашедшее в лице Зигмунда Фрейда своего гениального теоретика и фактического творца. Как раз в те годы (1903-1910), к которым относится пышный расцвет нозологических идей Крепелина, психоаналитическое движение впервые вступило в тесный контакт с целым рядом чисто психиатрических проблем. Ассистент цюрихской психиатрической клиники Юнг и ее директор Блейлер приступили к проверке теории Фрейда на материале душевнобольных, страдавших Dementia praecox. Сновидения, галлюцинации, фантастические бредовые идеи, вычурные жесты и стереотипные позы – подверглись систематическому анализу по методу "свободных ассоциаций". В целом ряде случаев удалось отыскать смысл там, где при поверхностном взгляде все казалось абсолютной бессмыслицей. Многолетняя терпеливая работа дала высокоценные результаты. Прежде всего, Юнг разработал свой "ассоциационный эксперимент" и опубликовал небольшое, но принципиально важное исследование "О содержании психоза", в котором доказывал, что все проявления болезни строго детерминированы препсихотическими переживаниями больных. Потом выступил сам Блейлер с капитальным научным трудом. Он обратил внимание на одно характерное явление при Dementia praecox: на своеобразное расщепление единства личности. Для обозначения этого основного симптома Блейлер воспользовался греческим термином "схизис" – разобщение. В 1911 г. вышла его знаменитая монография, в которой раннее слабоумие получило свое новое название – шизофрения. Вся книга представляет собой, по заявлению автора, не что иное как "распространение идей Фрейда на Dementia praecox". Такую характеристику надо признать непомерно скромной: если психоаналитические идеи толкнули Блейлера на детальное изучение этих больных, то результаты, полученные им, должны быть отнесены всецело на долю самостоятельного творчества знаменитого швейцарского клинициста. Он дал нам изумительно глубокий и точный анализ шизофренической психики, с ее аутизмом, паралогическим мышлением, паратвмией, амбивалентностью и другими характерными признаками. В отношении клиническом Блейлер значительно расширил понятие Dementia praecox: он причисляет сюда параноические картины у алкоголиков, большинство скоропреходящих психозов дегенеративного характера (по терминологии Маньява), острый бред, предстарческий бред воздействия, и склонен был даже относить в эту группу хроническую паранойю, которую считал одно время шизофренией, остановившейся на стадии бреда. Еще большее расширение получила у него эта группа от включения в нее целого ряда случаев психастении, истерии, неврастении; с особой настойчивостью Блейлер указывал на то, что под этими именами скрываются сплошь и рядом нераспознанные и смягченные формы шизофрении. Мысли, так выпукло и талантливо формулированные Блейлероы, были высказаны приблизительно в то же самое время и некоторыми другими исследователями. Странский обозначил основной признак раннего слабоумия, как "интрапсихическую атаксию"; Анри Клод и Леви Валенси доказывали, что при этой болезни правильнее говорить о диссоциации, нежели о деменции; наконец (уже после Блейлера), Шаслен предложил называть эту группу – Folies discordantes. Из этих терминов, выражающих по существу одно и то же, окончательно закрепился термин – шизофрения.
Евгений Блейлер родился в 1857 г. По окончании Цюрихского университета он работал у Шарко и Маньяна, а потом у Гуддена в Мюнхене. С 1898 г. он состоит профессором психиатрии Цюрихского университета. Одна из его сравнительно ранних работ "Affektivitat, Suggestibilitat, Paranoia" (1906) представляет интерес как первая попытка объяснения параноического бреда из аффективных переживаний, вызванных экзогенными моментами. Другая работа "О ранних выписках больных шизофренией" указывает на значение этой меры для поддержания психического тонуса и сохранения социальных эмоций. Его книга "Die Psychoanalyse Freuds" (1911) содержит защиту психоанализа от некоторых, основанных на недоразумении, нападок. "Учебник психиатрии" Блейлера переведенный на большинство европейских языков выдержал много изданий.
2. Пограничные состояния, циклотимия и первые этапы учения о конституциях. Гохе и реакция против клинико-нозологического направления. Бонгеффер и вопрос об экзогенных реакциях. Ясперс и уточнение общепсихопатологических понятий.
Блейлер стоит на рубеже новейшей эпохи. Шизофрения, – учил он, – гораздо чаще протекает в скрытых формах с мало выраженными признаками, чем в формах явных с законченной симптоматологией; существует целый ряд переходов от тяжелейшей шизофрении к совершенно нормальной психике. В этих мыслях сказалось характерное знамение времени: психиатрия вышла из стен своих специальных больниц и, в виде "малой психиатрии", проникла в самую гущу повседневной жизни.
Усовершенствование диагностических методов во всех областях медицины привело к тому, что в начале XX века понятия о болезнях расширились. В сферу наблюдения попадало уже не только центральное нозологическое ядро, составленное из типических случаев, но и расположенные вокруг него концентрические круги все более и более разреженных, сходящих на нет симптомов. Внутренняя патология, кроме чахотки, подагры и нефрита, научилась различать апицит, артритизм, малый брайтизм; невропатология – учитывать едва выраженные намеки на табес, рассеянный склероз, базедовизм. Психиатрия задолго до создания шизофрении обратила внимание на смягченные формы другой крайне распространенной болезни – циркулярного психоза. Сперва Фальре-сын (1878) и Кальбаум (1882), затем, после долгого перерыва, Гохе (1898) и, наконец, Вильманс (1906) описали легкие формы периодического психоза, наблюдаемые большей частью вне психиатрической практики врачами совершенно иных специальностей. После работы Вильманса и некоторых французских (Дени) и русских авторов (Суханов) невыраженные формы маниакально-депрессивного психоза сделались предметом тщательного изучения. Между психиатрией и другими отделами медицины установилась более тесная связь; целый ряд случаев неврастении и других нервных и внутренних заболеваний стал все чаще и чаще трактоваться как циклотимия. Рамки маниакально-депрессивного психоза таким образом значительно расширились. Одновременно шла интенсивная работа по психологическому обследованию таких пограничных случаев. С различных сторон появились наблюдения, что циклотимия никоим образом не постигает любую психику; к этой болезни предрасположены лишь натуры мягкие, легко ранимые, склонные к постоянным колебаниям психического тонуса. Термином циклотимия стали обозначать уже не только смягченные формы циркулярного психоза, но в еще большей степени некий врожденный нервно-психический склад, или конституцию, характеризующуюся наклонностью к периодическим депрессиям и экзальтациям эндогенного происхождения. Вышедшая в 1906 г. принципиально важная работа Тилинга одна из первых содержала в себе настойчивые указания на значение преморбидной или препсихотической личности больного как фактора, обусловливающего характерные черты его душевного заболевания, поскольку дело касается так называемых функциональных психозов. Понимание эндогенной болезни как своего рода заострения конституциональных особенностей субъекта стало все чаще и чаще предметом специальных работ. Большое историческое значение имела монография Рейсса. Тюбингенский ученый показал на большом материале, как, в зависимости от препсихотического характера, устанавливается та или иная форма аффективных психозов. Одновременно с этим Рейсс показал, что целый ряд реактивных состояний (депрессий, экзальтации, навязчивых идей и т.д.) должен быть включен в этот круг – круг маниакально-депрессивного помешательства, который, таким образом, после работы Рейсса еще более расширился. Резкие границы, которые устанавливал Крепелин, заметно расплывались. Одновременно с этим становилось все более вероятным, что перед нами здесь не болезни, а скорее – конституциональные реакции, которые появляются или не появляются, в зависимости от того, имеются ли налицо или нет соответствующие психотравматические и некоторые другие, подчас крайне сложные патогенетические моменты. От нозологии сделан был шаг в сторону конституционологии. Эти идеи с течением времени получили дальнейшее развитие. Стали обозначаться контуры целого ряда других конституций. Появились описания психастенической конституции (Пьер Жане), для обозначения которой различные авторы предлагали другие специальные термины: Рибо – les humbles, Гартенберг – les timides, Шнейдер – die anankasten; Суханов предложил удачный термин – тревожно-мнительный характер. Далее начали говорить о параноической, истерической, эпилептической конституциях. Из французских авторов особенно Дюпре обратил преимущественное внимание на этот круг новых идей, которому суждено было в ближайшем будущем наложить такой характерный отпечаток на все дальнейшее развитие психиатрической мысли. Дюпре между прочим принадлежит талантливое описание мифоманической конституции, на основе которой возникает симптомокомплекс, задолго до того уже описанный Дельбрюком под названием pseudologia phantastica. Понятие конституции, все более проникавшее в психиатрию из других областей медицины, опиралось на то (приблизительно) определение, которое впоследствии было предложено Краузом. Под названием "конституция" объединяли присущие организму свойства, главным образом унаследованные, поддающиеся до некоторой степени морфологическому и функциональному анализу и определяющие тип деятельности субъекта, степень его сопротивления вредным влияниям и, отчасти, весь дальнейший ход его развития как личности.
Конституционологическое направление при самом своем зарождении вступило в противоречие с клинико-этиологической системой, возглавлявшейся Крепелином. Преисполненный веры в существование раз навсегда установленных нозологических единиц, неизменных в своем течении, исходе и патолого-анатомической сущности, знаменитый Ниссль говорил, что даже для истерии будет когда-нибудь найдена гистопатологическая основа; тогда всякие занятия психологией этого невроза будут столь же непроизводительной тратой времени, как в настоящее время занятия психологией прогрессивного паралича. Против Ниссля выступил Гохе, который одним из первых высказал взгляд на истерию, как на функциональное состояние, граничащее с нормой и принципиально недоступное патолого-анатомическому рассмотрению. С наибольшей определенностью эту точку зрения формулировал Гаупп: истерия есть анормальный вид реакции на требования, предъявляемые жизнью. Истерические механизмы заложены в человеческой психике у одних людей в большей, у других – в меньшей степени; соответствующие реакции обнаруживаются во всех тех случаях, когда окружающая обстановка предъявляет к человеку требования, до которых он не дорос. Эти мысли Гохе и Гауппа представляли собой натиск не только на истерию, как нозологическую единицу, но и на всю крепелиновскую психиатрию в ее целом. Еще раньше, в 1909 г., была опубликована интересная работа Бонгеффера: "К вопросу об экзогенных психозах". Этот автор доказал на большом материале, что совершенно различные этиологические моменты экзогенного характера вызывают одинаковые в существенных чертах психотические симптомокомплексы. Работа Бонгеффера также явилась выпадом против Крепелина, против той части его нозологической теории, которая признавала специфичность этиологических факторов. Бонгеффер силился доказать, что при многих экзогенных психозах гораздо правильней говорить о реакциях, чем о болезненных процессах, как таковых. Слово реакция стало все чаще и чаще мелькать на страницах психиатрических трудов, приобретая явно боевой характер. В это время была сделана первая попытка описания конституции со стороны ее соматической основы: в 1907 г. Штиллер опубликовал монографию под заглавием – Die asthenische Konstitutions-krankheit". В этой работе намечены многие такие вопросы, которые получили впоследствии существенное углубление. Но уже в то время психиатрическая мысль с полной ясностью формулировала проблему о взаимоотношении двух факторов, определяющих психотические картины: о факторе конституциональном, с одной стороны, и о факторе экзогенном, или о провоцирующем моменте – с другой. Появилась идея о том, что сочетание конституции и внешних моментов может дать в результате самые разнообразные симптоме комплексы. И казалось, что психиатрия, отказываясь от достижений Кальбаума и Крепелина, готовится сделать неожиданный шаг назад к чисто симптоматологической трактовке клинических картин, которая еще так недавно казалась окончательно преодоленной.
С особенной резкостью эта точка зрения была формулирована Гохе на годичном собрании германских психиатров в Киле в 1912 г. Этиологические моменты – внутренние или внешние, – по мнению Гохе, представляют лишь толчки, от которых приходят в действие преформированные механизмы, заложенные в дегенеративной, а, быть может, и в каждой нормальной психике. Эти симптомокомплексы представляют разнообразные варианты, в зависимости от внутренних и внешних моментов. Но нет никакой возможности установить здесь различные подвиды и разновидности; смутные границы между синдромами не сделаются более отчетливыми, если перемещать их из одной рубрики в другую; это все равно, что "рассчитывать на просветление мутной жидкости, непрерывно переливая ее из одного сосуда в другой": искание раз навсегда установленных процессов, однородных по этиологии, течению и исходу, представляет собой, по знаменитому выражению Гохе, погоню за фантомом. Доклад фрейбургского ученого сильно всколыхнул психиатрические круги Германии. Гохе сказал во всеуслышание то, в чем многие еще не решались открыто признаться: нозологическая школа, исчерпав все возможности, завершила свою историческую роль.
Замечательно, как в переходные периоды одна и та же мысль получает разные формулировки: в том же 1912 г. голландский психиатр Иельгерсма предложил разделение душевных болезней на две группы: а) психозов дегенеративных, источник которых коренится в зародышевой ткани (Keimpsychosen) и б) психозов интоксикационных. Картины, входящие в состав первой группы, обозначаемые терминами: маниакально-депрессивный психоз, паранойя, истерия, психастения, дегенеративные состояния, – представляют собой как бы варианты нормальных психических процессов, от которых они отличаются лишь количественно. Между ними и нормой наблюдаются бесчисленные переходы, и сами они, в свою очередь, могут сочетаться между собой и замещать друг друга. Такого рода функциональные отклонения связаны с разнообразными внешними моментами, на которые дефективная нервная система не в состоянии реагировать правильно. В этой группе никогда не наблюдается слабоумия, так как нет разрушительного процесса в мозговой ткани, как это имеет место при интоксикационных психозах.
Совершенно аналогичные идеи высказывал Ясперс в своей "Общей психопатологии", вышедшей в 1913 г. За вычетом органических болезней мозга, инфекционных и интоксикационных психозов, он делит все психические расстройства на два больших отдела, соответственно их клиническому течению и биологической сущности. С одной стороны, болезненные процессы, отличающиеся определенным течением и всегда ведущие к некоторому изменению личности (причем часто обнаруживаются шизофренические черты), с другой стороны – фазы, в которые временами вступает личность, выражая этим свое врожденное предрасположение (здесь существенные изменения личности наблюдаются сравнительно редко, шизофренические черты отсутствуют). К явлениям первого рода, – говорит Ясперс, – мы подходим с логическими критериями объяснения, объективного обнаружения связи, зависимости, закономерности, т.е. по чисто натуралистическому принципу причинности. Так подходим мы, например, к симптоматологии белой горячки и прогрессивного паралича. Совершенно иначе относимся мы к явлениям второго рода, к фазам: здесь сочетание симптомов является для нас понятным, как, например: при истерии, при реактивной депрессии, даже при некоторых случаях паранойи. Такое различение причинных и понятных связей (kausale und verstandliche Zusammenhange) является одной из основных идей Ясперса, оказавшего вообще сильное влияние на германскую психиатрию. Он полагал, что необходимо систематически исследовать такие субъективно-понятные сочетания и путем "вживания" и "вчувствования" в слова, мимику и поступки больного научиться представлять себе интуитивно, как бы созерцать непосредственно его "душу". Опираясь на Знаменитого философа Гуссерля, Ясперс ввел в психопатологию понятие о феноменологическом изучении психики и вместе с этим, разумеется, резко выраженную струю чистого психологизма.
3. Зарождение учения о шизофренической конституции. Работа Ганнушкина.
Перечисляя типы различных конституциональных реакций и выставляя положение, что, во-первых, болезнь никогда не создает ничего принципиально нового и что, во-вторых, в каждом человеке имеются меланхолические, маниакальные, истерические и другие черты, психиатрическая мысль неизбежно пришла к вопросу о шизофреническом типе реакции и об его отношении к норме. Работы Шульце и Берце уже с достаточной определенностью наметили эту проблему. Указание на нее можно найти у Блейлера; цюрихский ученый говорил, что аутизм не чужд до известной степени вполне нормальным людям; рудименты шизофренической психики он усматривал между прочим в механизме сновидений. В 1910 г. Эшле опубликовал замечательную работу, где доказывал, что структура некоторых душевных болезней может служить типом для определенных человеческих конституций. Риттергауз и, еще задолго до него, американец Джелифф пробудили интерес к ранним симптомам Dementia praecox. Странский в 1912 г. указал на существование индивидуумов, реагирующих на события своеобразными кататоническими способами; он обозначил Это, как шизофренный дегенеративный тип. С особой определенностью и полнотой эта идея была разработана Ганнушкиным в его работе "Постановка вопроса о шизофренической конституции". Следующие выдержки показывают, насколько близок был русский исследователь к тем достижениям, которые через каких-нибудь 5-6 лет стали прочным достоянием современной науки.
"Во-первых, нужно признать, что существует особая психическая конституция – шизофреническая, аналогичная другим конституциям; она выражается в определенном и своеобразном складе психики и может в своей интенсивности доразвиться до состояния, находящегося уже на рубеже между душевным здоровьем и болезнью (патологический характер, пограничный тип). Во-вторых, следует признать, что шизофрения, как психоз, хотя и очень редко, может протекать или остро, давая шизофренические вспышки и приступы (фазы), или хронически, но не прогрессируя и не приводя к заключительному слабоумию... Подобно тому, как основные черты и психология параноической, маниакальной и других конституций черпаются из соответствующих им резко очерченных и определенных болезненных состояний (паранойя, мания), также точно, думается нам, совершенно достаточно и тех клинических картин шизофрении, которые нам даны Крепелином и Блейлером, для того, чтобы, исходя из них, дать описание шизофренической психике шизофренического характера".
Далее Ганнушкин указывает, что в большой галлерее типов различных дегенератов и психопатов нетрудно найти несомненные примеры таких чудаков, "которые по своему складу и облику вполне соответствуют шизофреникам", между тем как большинство авторов таких описаний "трактуют вопрос вне всякой связи его с вопросом о шизофрении". Одна из работ на эту тему, по мнению Ганнушкина, особенно подтверждает его взгляд. Бирнбаум,
"наряду с истериками, кверулянтами, хроническими маниаками и меланхоликами, выделяет своеобразную группу дегенератов, которую он обозначает термином – degenerativ-verschrobene"; "психика этой категории лиц, – говорит Ганнушкин, – может быть вполне приравнена к психике шизофреников". "Наконец, – продолжает он, – Крепелин, правда, выражающийся по этому поводу крайне осторожно, все же считает возможным говорить о такого рода дегенерантах с своеобразным складом психики, которые могут дать повод к смешению их с больным ранним слабоумием... Объединение одним термином – шизофрения, с одной стороны, форм конституциональных, и с другой – форм, которые можно назвать прогредиентными, имеет свои неудобства, так как дело вдет о слишком различных по существу вещах".
Однако Ганнушкин не предложил какого-нибудь другого названия, оттеняющего указанное различие. Это обстоятельство, без сомнения, и было главной причиной того, что работа московского ученого осталась в стороне и не сделалась, как она этого заслуживала, крупным этапом на. пути психиатрических изысканий. Наблюдения Ганнушкина, между прочим, подрывали учение о безнадежности предсказания при шизофрении. Они указывали на возможность полного восстановления душевного равновесия у субъекта после разыгравшейся у него шизофренической вспышки реактивного происхождения. Таким образом, и здесь перед нами во многих случаях не резко очерченная болезнь, не нозологическая единица, а только симптомокомплекс, по терминологии Гохе.
4. Психиатрия после империалистической войны и учение о психогении (истерия, травматический невроз). Психоанализ Фрейда. Индивидуальная психология Адлера. Учение о психопатических личностях. Учение о симптомокомплексах, о реакциях и последние этапы учения о паранойе. "Построение психоза" и "диагностика о многих измерениях".
Учение о симптомокомплексах, как реактивных образованиях личности, вскоре сделалось одним из центральных пунктов, сосредоточивших на себе интересы психиатрической мысли. Тесное знакомство с пограничными состояниями и с "малыми" психозами повседневной жизни все более приучало к рассмотрению больного человека в живой связи с окружающей его обстановкой. Психиатрия, достигшая своего кульминационного пункта, как наука описательная, сделала шаг вперед: она выдвинула социологический фактор в качестве объяснительного принципа в целой ряде таких случаев, где раньше ограничились бы традиционным указанием на биологический процесс, для которого еще не найдено соматического лечения. В конце первого десятилетия XX века все настойчивее стали говорить о психогении. Рамки этого понятия сильно расширились. Эта идея получила свое выражение в исторически важной работе Бонгеффера "О психогенным болезненных состояниях и процессах, наблюдаемых вне рамок истерии" Бонгеффер описал вазомоторный симптомокомплекс при испуге у совершенно здоровых людей и привел длинный список психоневротических и психотических картин, развивающихся психогенным путем у предрасположенных субъектов: реактивные депрессии, эпилептоидные припадки (аффект-эпилепсия Братца), сумеречные состояния, индуцированные психозы, кататонические вспышки, Ганзеровский симптомокомплекс и, наконец, крайне интересное заболевание параноического типа, наблюдаемое у заключенных в тюрьме. Эта последняя тема послужила поводом для многочисленных споров. Прежние авторы, как например, Дельбрюк (1866), Томсон (1870), Кирн (1888) и многие другие предполагали, что такие тюремные заболевания – естественное проявление той же самой патологической наследственности, которая толкнула больных на путь преступления и привела их в тюрьму. Другие (Крепелин, Бирнбаум, Скляр, Зиферт, Вильманс и др.) описывали некоторые тюремные заболевания как специфически-реактивные формы. Особенно интересны наблюдения Бирнбаума, где бредовые вспышки с идеями величия представляли собой типическое "бегство в болезнь", и описанный Рюдином "бред помилования пожизненно-заключенных". Блейлер и Ашаффенбург полагали, что дело идет здесь о случаях нераспознанной шизофрении. (Историко-критический обзор всей этой темы приведен в работах Вильманса, Нитше-Вильманса, а также отчасти в монографии Курта Шнейдера "О патологических реакциях"). Огромный материал для изучения реактивных состояний предоставила империалистическая война. Работы Гохе, Волленберга, Нонне, Кауффмана, Керера целиком подтвердили высказанный когда-то Штрюмпелем взгляд на значение целевых установок в происхождении многих функциональных неврозов. Большой шаг вперед сделало учение об истерии и травматическом неврозе, причем функционально-психологический характер последнего, вопреки Оппенгейму, был установлен окончательно. Значительную роль в разъяснении этого пункта сыграла практика массового гипноза, примененного на войне Нонне. Результатом таких же фронтовых наблюдений явилась небольшая, но во всех отношениях блестящая монография Кречмера "Об истерии", представляющая собой классическую обработку этого предмета. После войны сильно возрос интерес и ко всем другим вопросам, связанным с психогенией и психотерапией. В частности, с новой силой возгорелись дебаты вокруг фрейдизма.
Глубоко оригинальное учение Фрейда уже давно раскололо исследователей на два враждебных лагеря: во главе сторонников стоял (хотя и со значительными оговорками) Блейлер, во главе противников – Гохе. Несмотря на резкое отрицание психоанализа, даже враги не могли вполне избежать его влияния: учение о бессознательном, о комплексах, о вытеснении, сублимации, символике, наконец, самый принцип истолкования многих психопатологических симптомов в качестве понятных и строго детерминированных реакций – все это в той или иной форме наложило свой отпечаток на многие отделы психиатрии, не говоря уже о психотерапевтической практике. Как бы ни оценила наука в будущем значение учения Фрейда в целом, нельзя отрицать, что благодаря ему сильно подвинулись вперед наши знания о многих механизмах человеческого поведения. Между прочим, работами этой школы почти что заново основана наука о сексуальности. Этот круг вопросов, подвергшийся когда-то в некоторой своей части блестящей трактовке со стороны Крафт-Эбинга, превратился в руках психоаналитиков в широкую биопсихологическую и биосоциальную проблему. Величайший интерес представляет еще одна область, на которую впервые указано было психоанализом: психика примитивных народов.
Исследование французского ученого Леви Брюля уже дали в указанном направлении крайне важные результаты. Огромное значение имеют изыскания Шторха, установившие аналогию между примитивной и шизофренической логикой.
Из недр психоаналитической школы вышел Альфред Адлер, венский психопатолог, система которого – "индивидуальная психология" – вступила в соперничество с фрейдизмом. Общим для обеих теорий является их волюнтаристический характер. В основе человеческой деятельности лежат влечения, но в то время, как психоанализ отводит первое место влечениям сексуальным, учение Адлера приписывает исключительную роль стремлениям человека к превосхоству; в патологических случаях, когда переживание неполноценности (в силу, например, недоразвития какого-либо органа или функции) бывает выражено чрезмерно сильно, появляется стремление к компенсации, которое может принять асоциальные и антисоциальные формы того или иного психоневроза. Как у Фрейда, Юнга, Штекеля и других психоаналитиков, так и у Адлера психоневроз является типическим "бегством в болезнь", компромиссным образованием, свидетельствующим о недостаточном приспособлении индивида к среде.
Кроме психоневрозов и реактивно-психопатологических состояний, психиатрия последнего десятилетия обратила большое внимание на психопатии, в тесном смысле слова. Уже в последних изданиях "Учебника" Крепелина появились блестящие страницы с описаниями психопатических личностей. По определению большинства исследователей, мы имеем здесь дело с аномальными вариантами человеческих характеров, отличающихся своей внутренней дисгармонией. Вопрос этот имеет длинную историю, причем корни его упираются в учение о вырождении Мореля и Маньяна и отчасти в теории Ломброзо. Монография Курта Шнейдера представляет наиболее крупное исследование в этой интересной области.
Крайне показательны для общего характера всей психиатрии последних лет некоторые только что пережитые Этапы в истории учения о паранойе. И здесь, как и всюду, в коренных вопросах клиники знакомство с пограничными состояниями сильно способствовало прояснению горизонта. Еще в 1905 г. Фридман описал невыраженную форму паранойи. Особенно подвинулся вперед этот вопрос, когда на съезде в Вейнсберге в 1909 г. Гаупп выступил с докладом о параноическом предрасположении. В 1910 г. Ясперс привел вполне "понятное" развитие бреда ревности, возникшее у человека при сочетании определенного внутреннего склада и внешних моментов. В 1912 г. Майер создал понятие кататимии, или аффективной переработки окружающих впечатлений под влиянием резко выраженных комплексов. По мнению Майера "паранойя Крепелина служит примером психоза, где построение бреда идет вперед по механизму кататимии: факты воспринимаются и перерабатываются с исключительной односторонностью, так как аффективность одерживает верх над беспристрастным наблюдением и логикой".
Но особенно быстро подвинулся вперед весь этот вопрос, когда в 1918 году появилась книга Кречмера "О сенситивном бреде отношения". Это было крупным событием в психиатрической литературе. Молодой тюбингенский ученый доказывал, что параноический бред во многих случаях является сложным продуктом, в образовании которого участвуют три момента: конституция (сенситивный характер), переживание и специфический внешний раздражитель. Не прошло и года, как появилась работа другого крупного германского исследователя Бирнбаума: "Построение психоза". Различие между "патогенетическим" и "патопластическим" факторами в построении психоза, подмеченное Бирнбаумом, вошло ценной составной частью в современную психопатологию. Каждый психоз рассматривается как составное целое, явившееся результатом взаимодействия множества разнообразных моментов совершенно различного порядка: эндогенных, экзогенных, психических и элементарно-соматических, функциональных и органических; все это приводит к необходимости более сложного диагноза, – "диагноза многих измерений" (mehrdimensionelle Diagnose).
Яркой иллюстрацией патопластики параноического бреда может служить описанный Гауппом "случай Вагнера". Аналогичные наблюдения представили Керер, Ланге, Вестерерп. Большинство авторов пришло к тому заключению, что паранойя представляет собой не болезнь, а своеобразное развитие личности. На истории паранойи особенно отчетливо обнаруживается одна из основных идей современной психиатрической систематики: нет больше болезненных единиц, как фатально проникающих, резко очерченных процессов, а есть клинические типы, между которыми наблюдаются многочисленные переходы. Пусть "типические случаи острой мании, или меланхолии имеют совершенно другой облик, чем типические случаи паранойи или гебефрении. Однако между ними помещается бесконечная галерея маниакальных сутяг, недоверчивых и полных бреда меланхоликов, периодических кататоников, ложно-маниакальных шизофреников, параноидных циклотимиков и т.д." Клиническая психиатрия освободилась от тяжести прямолинейной догматики. Когда-то Гаупп допускал комбинацию психозов только в том случае, если приобретенное душевное расстройство присоединялось к врожденной аномалии. Сочетание в лице одного и того же больного шизофрении и маниакально-депрессивного психоза считалось чем-то абсолютно невозможным, несмотря на то, что Странский уже давно привел убедительные доказательства возможностей подобного симбиоза. За последние годы учение о комбинированных психозах резко изменилось. Изучение наследственности показало, что даже соединение шизофрении и циклотимии вовсе не является такой редкостью. С тех пор, как Кречмер ввел в науку понятие о "наслаивании" т.е. о комбинации различных конституциональных типов (Legierung), с тех пор, как стало более понятным влияние психогенного фактора – "муки классифицирования и систематизации сделались менее тягостными, а результаты более удовлетворительными".
В принципиальном споре между Крепелиным и Гохе, между нозологическими единицами и симптомокомплексами, победа осталась, по мнению некоторых германских исследователей, на стороне последних. Сам создатель клинико-нозологической психиатрии, опиравшийся на Кальбаума, вынужден был признать, что "многочисленные проявления психического расстройства зависят от раз навсегда предустановленных механизмов" и что "поэтому они обнаруживаются одинаково и повсюду, где для этого есть необходимые предпосылки". Наконец, Крепелин признал, что "различные болезнетворные влияния могут вызвать одинаковые картины". Спрашивается, не заключается ли в этих словах покаянное осуждение трудов целой жизни и вынужденное признание эфемерности всех достигнутых результатов? На этот вопрос может быть только один ответ – категорически отрицательный. Согласимся даже, что клинико-этиологические принципы Крепелина, его догматы излечимости одних процессов и неизлечимости других, резкая обособленность и независимость друг от друга болезненных единиц и многое другое обнаружило в конце концов свой чрезмерно прямолинейный и схематический характер.
5. Классификация психических расстройств, принятая на германском съезде 1920 г.
Но вместе с тем не следует забывать, что создание схем – едва ли не главная задача науки, стремящейся к преодолению многообразия, к максимальной систематизации и упрощению действительности. Такие полезные в научном и практическом отношении схемы создал Крепелин в области психиатрии. Надо думать, что будущие исследователи согласятся с тем, что более или менее безразлично, называть ли их нозологическими единицами или постоянными, предустановленными симптомокомплексами, по терминологии Гохе. Как бы то ни было, совершенно ясно одно: вся современная психиатрия (включая сюда и резкую критику нозологического направления) стоит, по меткому выражению Буйке, на плечах Крепелина. И разумеется, не случайно великий клиницист избран был докладчиком на съезде 1920 г., когда германская психиатрия решила произвести своего рода смотр тому огромному материалу наблюдений, какой накопила наука за все время своего многовекового бытия. Сложный инвентарь болезненных процессов, симптомокомплексов, реакций, психотических, психоневротических и психопатических состояний был размещен по двум схемам: большая заключала в себе решительно все известное в этом направлении, малая – наиболее часто встречающееся и практически наиболее важное. Здесь приводится только первая.
БОЛЬШАЯ СХЕМА
6. Соматические изменения при психозах. Эндокринология. "Строение тела и характер" Кречмера.
Патогенетические изыскания последнего периода истории психиатрии были посвящены в значительной своей части различным химико-биологическим процессам, разыгрывающимся при психозах в тканях и жидкостях организма. Изучение прогрессивного паралича было первым шагом, приведший к тесному контакту психиатрии со всей остальной медициной. Старинная идея германских соматиков (Нассе, Якоби) и вместе с тем идея всей гиппократической медицины, что психоз не есть заболевание одного лишь мозга, но всего человека в его целом, получила в эпоху Крепелина строго экспериментальное подтверждение.
Колебание веса тела больных, нарушения пищеварения, потоотделения, обмена веществ, трофические расстройства – все это послужило предметом огромного количества лабораторных исследований. Одновременно с этим, в результате работ Кохера и др. над патологией щитовидной железы, перед глазами исследователей открылась обширная группа фактов, положившая основание для новой науки – эндокринологии. Обозначились перспективы не только для познания этиологии и патогенеза многих долго остававшихся загадочными психотических состояний, но быть может также для каузальной терапии соответствующих душевных расстройств. Выросла особая ветвь психиатрии, поставившая своей задачей отыскание при психозах таких нарушений химизма тканей и внутренней секреции, которые ничем принципиально не отличались бы от химико-биологических изменений при артритизме, диабете, Базедовой болезни, микседеме, акромегалии и пр. Все эти соматологические исследования могут быть разделены на пять групп: 1) работы над обменом веществ, 2) исследования вегетативной нервной системы в ее отношениях к внутренней секреции, 3) серологические стандартные методы – реакции связывания комплемента, реакции осаждения, определение расстройств ферментативной деятельности, антитриптического титра и т. д, 4) различного рода исследования крови (ее морфологии, вязкости, свертываемости, сопротивляемости эритроцитов и проч.), 5) исследование химизма крови, содержания в ней липоидов, сахара и проч. Такого рода изыскания, предпринятые повсеместно, были специально и в огромном масштабе поставлены в мюнхенском исследовательском институте. Монографическая обработка этого предмета дана в книге Вута. Крайне противоречивые результаты, добытые в этой области, нисколько не умаляют принципиальной важности таких опытов. Большой интерес вызвали работы Ющенко, которому удалось установить при шизофрении некоторое повышение антитриптической реакции сыворотки, значительное усиление последней при прогрессивном параличе в совершенно нормальные цифры для маниакально-депрессивного психоза.
Большие надежды возбуждал одно время метод Абдергальдена для обнаружения расстройства функции эндокринных желез Фаузер в Германии, и одновременно Серейский в России – потратили много труда и усилий, но не получили в этой области каких-либо твердых опознавательных пунктов. Бывший ассистент Абдергальдена, автор большой монографии о применении названной реакции в психиатрии, Эвальд откровенно заявил, что здесь, вслед за огромными ожиданиями, наступило тяжкое разочарование. Несмотря на крайнюю запутанность и неясность соотношений между деятельностью эндокринных желез и психикой, надо думать, что в дальнейшем изыскания в этом направлении не замедлят дать существенно важные результаты. Работы на эту тему идут полным ходом вперед. Важное принципиальное значение имеют знаменитые опыты американского ученого Кеннона, поставившие на очередь вопрос о биохимической природе аффектов. Вся эмоциональная деятельность человека уже теперь выступает вперед в совершенно ином, по сравнению с предшествующими периодами, чисто материалистическом освещении; и в связи с этим сделались более понятными психогенетические механизмы функциональных расстройств, возникающих реактивным путем. Здесь поставлены на очередь многочисленные проблемы, намечена программа длинного ряда важнейших исследований (Серейский).
В теснейшей связи с эндокринологией (от которой оно ждет со временем полного разрешения своих основных задач) находится и само конституционологическое течение в психиатрии. В 1921 г. названное направление совершенно внезапно сделало огромный шаг вперед. Появилось исследование Кречмера "Строение тела и характер". Эта необычайно оригинальная книга сделалась центром, вокруг которого уже по прошествии нескольких месяцев сосредоточилась обширная литература. Значение Кречмера заключается в том, что вопрос о психопатологических конституциях он поставил на биологическую почву. Его упрекали в том, что он просто повторяет Лафатера с его знаменитой "физиогномикой". Но такого рода элементарные возражения вскоре отпали. Понятия о различных типах строения тела (пикническом, астеническом, атлетическом, диспластическом), с одной стороны, и психологических типах (шизотимии, циклотимии, шизоиде, циклоиде) – с другой, и о взаимной корреляции между соматическими и психологическими формулами вскоре сделались прочным достоянием науки. Генеалогические исследования Гоффмана и других авторов значительно подкрепили построения Кречмера. Первоначально его термины казались несколько расплывчатыми и произвольными. В настоящее время мы имеем возможность называть циклоидными и шизоидными психопатами лишь строго определенные группы людей, не только по их психологическим свойствам, но и по соматическим и, что, быть может, важнее всего, по генетическим данным. С появлением Кречмера все учение о различии между прогредиентными процессами и конституциональными состояниями, о пограничных типах, о психопатиях и психоневрозах – вступило в новую фазу более точных научно-биологических изысканий.
Открытия тюбингенского исследователя отводят ему почетное место среди классиков психиатрии.
Естественным продолжением работ Кречмера являются начинания некоторых русских авторов, посвященные вопросу об эпилептической и эпилептоидной конституции. Гуревичу удалось установить корреляцию между конституцией (характером) и строением тела, с одной стороны, и моторикой – с другой; это дало возможность более точно охарактеризовать эпилептическую и эпилептоидную психопатию, а именно, как сочетание и быструю смену полярных тенденций двигательного типа: медлительности и взрывчатости моторных реакций.
Все эти исследования, вместе взятые, имеют выдающееся значение; психиатрия вплотную подошла к психологии личности, к проблеме нормальной характерологии. Вооруженная схемами, построенными у постели больного, она стремится все многоообразие человеческих индивидуальностей подвести под немногие основные типы, установить схемы характеров. Крауз, Бинсвангер, Фрейд, Юнг, Джонс, Адлер, Эвальд, Кронфельд, Клагес, Утитц – вот имена, с которыми связаны наиболее ценные характерологические искания современности.
7. Объективная психиатрия ленинградской психиатрической школы: Бехтерев, Осипов, Ющенко и другие.
Всестороннее исследование соматической сферы, изучение конституционально-морфологических и вегетативно-эндокринных соотношений у душевнобольных заложило прочный фундамент для той объективной психопатологии и объективной психиатрии, дальнейшее развитие которых составляет очередную задачу науки. В этом направлении энергично работает Ленинградская психиатрическая школа, основанная Бехтеревым. Русская медицинская психология, издавна воспринявшая идеи Сеченова, изложенные в его знаменитой книге "Рефлексы головного мозга" (1863), получила свое идейно-методологическое завершение после того, как гениальные исследования И.П.Павлова открыли совершенно новый подход к изучению психических функций. Метод условных рефлексов, перенесенный из физиологической лаборатории в область психопатологических изысканий, значительно измененный и усовершенствованный соответственно особым задачам, дал возможность Бехтереву наметить оригинальную проблематику объективно-научной психиатрии.
Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) родился в Вятской губ., окончил Военно-медицинскую академию в 1877 г. и был командирован в 1881 г. за границу, где работал у Флексига, Вундта, Шарко. С 1884 г. по 1894 г. Бехтерев был профессором Казанского университета. Здесь вышли в свет его знаменитые "Проводящие пути спинного и головного мозга". Гистоневролог по своим первоначальным симпатиям, достигший на этом пути огромных результатов и мировой известности, великий русский ученый и во всей своей дальнейшей деятельности чувствовал неизменную потребность в возможно большей методологической точности своих клинических наблюдений. Профессор невропатологии и психиатрии в Военно-медицинской академии с 1894 г. (после смерти Мержеевского), Бехтерев упрочивает свою славу изданием крупного труда "Учение о функциях мозга". Постепенно вокруг него группируются многочисленные кадры учеников – Петербургская психиатрическая школа. Ее главные представители: Осипов, Останков, Рейтц, Протопопов, Грибоедов, Топорков, Пуссеп, Гервер, Смелов, Воротынский, Реформатский, Поварнин. Уже очень рано, с 1903 г., Бехтерев занят идеей создания строго "объективной психологии". Его собственными исследованиями и работами сотрудников молодая наука с каждым годом растет и крепнет. После долгих исканий и подготовительных исследований, Бехтерев основывает новое психиатрическое учение, существенно отличающееся от всех других направлений науки о душевных болезнях. Объективная психология, вскоре превратившаяся в рефлексологию, постепенно привела к стремлению преобразовать всю психиатрию в систему рефлексологических соотношений.
Первые попытки в этом смысле сделали: Ющенко, Протопопов, Осипов и ученики последнего – Ленц и Иванов-Смоленский. В.П.Осипов признает, однако, что задача "перестановки психиатрии и психопатологии на новые рельсы очень нелегка и может происходить лишь постепенно и медленно". Но здесь важно, по мнению Ленинградской школы, принципиальное признание объективного метода как единственно научного, а следовательно, необходимого и для истинного развития психиатрии, если только последняя претендует на точность своей методики и общеобязательность выводов. Подобно тому, как Бирнбаум говорит о психологической конструкции психоза, Ленинградская школа имеет в виду установить в будущем чисто физиологическую или рефлекторно-генетическую конструкцию психических расстройств. Осипов доказывает, что соответственно новой точке зрения необходимо отбросить даже самый термин "психиатрия", заключающий в своем первом слоге указание на мир психических переживаний, не содержащий сам по себе материала, способного повести к установлению закономерных соотношений и причинных связей. Осипов предлагает взамен совершенно новое название – тропопатология, т.е. наука о расстройствах поведения, соответственно бихевиоризму американских авторов (Торндайк, Уотсон). Несмотря на то, что Ленинградская школа уже представила ряд интересных работ, ценность предложенного ею нового подхода к познанию больной человеческой психики еще не может быть точно установлена. Тропопатология, как наука будущего, не подлежит обсуждению на этих страницах, посвященных историческому прошлому наших знаний о душевных болезнях.