ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
<<<
ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
1. Начало осуществления идей Мореля о психогигиене. Евгеника отрицательная и положительная. Французская система диспансеризации в борьбе с психопатиями.
Использовав все достижения строительной техники и опираясь на опыт предшествующих десятилетий, практическая психиатрия первых лет XX века сказала свое последнее слово в деле массовой госпитализации душевнобольных. Во всей мире воздвигнуты были многочисленные, подчас грандиозные учреждения. Разработаны были и другие формы психиатрической помощи, которая в конечной итоге сведена была к четырем пунктам: больница, колония, патронаж и нервно-психиатрический санаторий для пограничных случаев.
XX век, еще задолго до империалистической войны, но особенно по ее окончании, выдвинул совершенно новый элемент общественной психиатрии: государственную профилактику душевных болезней. Требования жизни – материальные и идейные – поставили медицинскую мысль лицом к лицу с новыми задачами: непрерывно усложняющаяся городская жизнь, тяжелые условия труда при капиталистическом строе, изучение инфекций и интоксикаций, – все это привело к созданию понятия о социальных болезнях, к которым, на ряду с туберкулезом, сифилисом, алкоголизмом, причислены были также и многие виды психозов. Статистика не переставала указывать на продолжающееся увеличение числа душевных болезней. Психиатрическая помощь не поспевала за требованиями жизни. Даже Англия была в состоянии обслужить только 90% своих душевнобольных, Германия – 60%, Россия – всего лишь 10%. Все говорило о настоятельной необходимости безотлагательно приступить к той планомерной борьбе за психическое здоровье населения, о которой мечтал в свое время Морель. Гениальный французский психиатр подробно обрисовал те два фронта, на которых должна вестись организованная борьба: наследственность и вырождение, с одной стороны, экзогенные факторы (ненормальные условия труда, пауперизм, интоксикации) – с другой.
Вопросы, связанные с улучшением наследственной структуры личности, породив огромную литературу, составили предмет особой науки – евгеники. Одним из ее основателей был Рюдин. Ему принадлежит мысль о гибельном влиянии цивилизации на душевное здоровье населения, так как современное гуманное отношение к психопатам и преступникам дает этим антисоциальным элементам возможность иметь потомство и таким способом увеличивать число вырождающихся. Мысли Рюдина, додуманные до их логического конца, нашли применение в Америке. Соединенные Штаты уже очень давно интересовались вопросом о кастрации преступников. По инициативе Шарпа, в штате Индиана, в исправительной тюрьме была сделана не одна сотня операций, гарантирующих полную стерильность оперированных. В 1907 г. в некоторых штатах прошли законы об обязательной стерилизации преступников, идиотов, слабоумных и насильников. Среди европейских психиатров также нашлись сторонники этой меры (Юлиусбургер, Некке, Тулие и другие). В России "отрицательная евгеника" встретила резкое противодействие. Надо, впрочем, заметить, что в самой Америке Закон прошел только в трех штатах, а в остальных был отвергнут, как противоречащий основным пунктам конституции. Совершенно очевидно, что сложный факт вырождения, имеющий свои корни в особенностях современной культуры и ее экономических формах, может быть устранен только с изменением структуры общества. Полная недостаточность той профилактики, которая усматривает корень зла в отдельном производителе, игнорируя всю социальную обстановку, была в свое время подчеркнута Осиповым и убедительно доказана исследованиями английских психиатров Даниеля и Кларка.
Евгеника "положительная", т.е. практическое осуществление ряда мероприятий, имеющих целью заключение браков, рассчитанных на здоровое и общественно полезное потомство, представляет, по мнению большинства исследователей, задачу необычайно трудную. Обязательность предварительного медицинского обследования, очевидно, не может служить гарантией; распространение медицинских и социологических званий также, несомненно, не играет большой роли. Современная общественная психиатрия, по-видимому, приходит к заключению, что не в этой плоскости должна лежать борьба за здоровые нервы и крепкую психику.
Систематически обдуманный план психо-профилактических мер был разработан в Америке. Образцом послужили французские достижения антитуберкулезного характера. В борьбе с этой социальной болезнью, Франция предложила свою систему диспансеризации. Кальметт один из первых высказал мысль, что больного туберкулезом лечить необходимо не только в больнице, в амбулатории, но и в комнате, где он живет. Сотрудница диспансера – сестра обследовательница – должна проникать туда и ознакомиться с условиями жизни больного, чтобы способствовать, если это необходимо, такому изменению обстановки, которое остановило бы дальнейшее распространение болезни. Одновременно с этим государственный аппарат и соответствующие общественные организации должны обеспечить материальную возможность проведения в жизнь всех указаний диспансера. Транше внес предложение, чтобы обследовательницы обращали внимание на лиц, окружающих больного и еще не находящихся на учете в диспансере, но быть может уже фактически вступивших в первые фазы болезни. "Мы должны быть благодарны доктору Кальметт", – говорит американец Ричард Каботт; – "за то, что он указал нам на обследовательницу-гигиенистку, как на связующее звено между диспансером и жилищем больного. Эту идею мы положили в основу не только борьбы с туберкулезом, но и со многими другими болезнями". Тщательно разработанные экономические соображения и точные финансовые подсчеты привели американцев к выводу, что производственные потери от психических расстройств, включая сюда также неврозы и пограничные состояния, поистине колоссальны. Кроме того, цифры показали, что размеры затрат, необходимых для сети профилактических и всех других психогигиенических мер значительно меньше тех убытков, которые связаны с распространением душевных болезней и с содержанием дорогостоящих коек в больницах для душевнобольных. Исходя из этого и руководствуясь французскими принципами, Америка создала грандиозную психогигиеническую организацию.
2. Расцвет психопрофилактики в Северо-Американских Соед. Штатах. Клиффорд Бирс. Национальный комитет психической гигиены.
Как всякая назревшая потребность, и это дело не замедлило найти своих провозвестников и вождей. Американское движение тесно связано с именем человека, который сам испытал, что значит быстрыми шагами приближаться к психозу и не получить во время энергичной помощи. Клиффорд Бирс содержался в психиатрической больнице с 1900 по 1903 г., – срок, по-видимому, достаточный, чтобы изучить, особенно на себе самом, постановку психиатрического дела в Америке. Поправившись, он пишет книгу, где рассказывает все свои переживания во время болезни. "Ум, который вновь обрел себя", – таково было заглавие произведения Бирса, вышедшего в свет в 1908 г. Появление этой книги было, в настоящем смысле слова, событием, на которое откликнулись и психиатры и широкая публика. Решено было обратить внимание на положение душевнобольных и, тем более, на душевно-здоровых, находящихся почему-либо в неустойчивом равновесии. Уже в следующем году образуется Национальный комитет психической гигиены. Знаменитый психолог, Уильям Джемс, оказывает делу материальную поддержку. Крупные американские врачи объединяются вокруг Клиффорда Бирса. В 1916 г. комитет сделался государственным учреждением, взявшим в свои руки профилактическое движение в Северной Америке и поставившим своей задачей пропаганду психогигиенических идей во всем мире. Его общая программа сводится к трем пунктам: 1) предупреждение невропсихических заболеваний у индивидуумов нормальных, 2) создание наиболее благоприятных условий жизни и деятельности для предрасположенных и 3) организация лечения уже заболевших. Частные мероприятия для осуществления этой задачи многочисленны и разнообразны. Сюда входит: издание ежегодников всех учреждений для душевнобольных, дефективных, эпилептиков и алкоголиков; популяризация преподавания психиатрии; обследование по отдельным штатам условий содержания и лечения душевнобольных (что было осуществлено на средства Рокфеллеровского института); издание монографий о медико-психологических особенностях различных областей Америки; изучение психопатологии преступности; организация и содержание центрального статистического бюро для учета душевных заболеваний; устройство психиатрической помощи в армии; организация съездов обществ психической гигиены; организация международной связи в целях борьбы с душевными болезнями; устройство центральной психиатрической библиотеки; издание книг, брошюр, печатание статей в повседневной прессе по вопросам психиатрии и психической гигиены; чтение лекций, докладов; издание журнала "Психическая гигиена" (Mental Hygiene).
На службе Комитета находится многочисленный штат сотрудников (несколько десятков тысяч человек), проникающих на заводы и фабрики, в больницы в школы, в тюрьмы и в частные жилища, на биржи труда и буквально всюду, где только есть люди. Свою психогигиеническую организацию Новый свет усиленно рекомендует Старому.
3. Оживление психогигиенического движения во Франции. Так называемая "открытая помощь" в Германии.
К 1918 г. такие же комитеты возникли в Канаде, в Австралии, во Франции, в Англии, а в последующие годы к этому движению примкнули: Германия, Бельгия, Нидерланды, Италия, Швеция, Испания, Польша и другие страны.
Во Франции аналогичные идеи давно уже имели энергичных деятелей в лице Тулуза и Жениль-Перрена. Долго, однако, их мысли не получали практического осуществления. В 1912 г. Ферсон указывал на настоятельную необходимость усовершенствования устарелого психиатрического аппарата во Франции. Он предлагал следующую реформу: 1) открытие психиатрических клиник при каждом университете, 2) учреждение приемных покоев во всех больших городах, 3) основание колоний не только для больных, нуждающихся во врачебном наблюдении, но и для невротиков, почти не нуждающихся в таковом, 4) устройство у ворот больниц колоний для выздоравливающих, периодиков и других больных, могущих быть переведенными на более свободный режим и, наконец, 5) организацию патронажа, независимого от больницы. Одновременно с этим проектировалось открытие целого ряда специальных пунктов и консультаций для нервных людей. В 1918 г. французское психогигиеническое движение быстро двинулось вперед, отчасти под влиянием Америки, отчасти благодаря энергии Тулуза и Жениль-Перрена и созданной ими профилактической лиги, которая через два года обратилась в психогигиенический комитет. Большое внимание обратили на себя работы Легрена и Ренье, посвященные специально "малым" психотикам и организации пунктов открытой помощи для этих больных. В 1922 г. в Париже состоялся конгресс по психогигиене в котором принимало участие 22 национальности; обязанности секретаря исполнял привлекавший к себе все взоры Клиффорд Бирс. Членам съезда была демонстрирована больница Анри Руссель, с ее психогигиенической амбулаторией, в которой сосредоточивается деятельность Тулуза и его энергичных сотрудников. Через этот пункт за последние 4 года прошло более сорока тысяч человек. Учреждение имеет сестер-обследовательниц, посещающих больных на дому, дающих указания по медицинским, семейным и бытовым вопросам.
В Германии уже очень давно, еще во времена Роллера и Руера, положено было начало тому движению, которое получило в этой стране название "открытой помощи" – offene Fiirsorge. Сперва это были частные комитеты и филантропические организации, посвятившие себя внебольничной помощи душевнобольным, выписанным из учреждений. За последнее время образовалась густая сеть таких пунктов, постепенно расширяющих свои задачи; их интересы простираются уже не только на душевнобольных и поправившихся, но также и на страдающих пограничными состояниями, и на всех вообще людей, затрудняющихся в решении тех или иных морально-психологических и социальных вопросов в их личной жизни. Организованы были амбулатории специального типа, которые носят в Германии различные названия – Fürsorgestelle, Beratungsstelle и т.д. В их задачу входит также борьба с алкоголизмом, централизованная в так называемой Reihshauptstelle, имеющей до 200 отделений в стране. Из таких "попечительных" пунктов особенной известностью пользуются гессенские, организованные Людвигом. Кроме того, прекрасно организованы пункты в Эрлангсне, где работают Кольб и Фальтгаузер, в Мюнхене, Нюрнберге, Мангейме, Франкфурте. В последнем из названных городов энергичную деятельность развивает Рэкке. Все это движение, в котором, кроме уже поименованных лиц, принимают участие такие силы, как Зоммер, Фишер, Ремер, Курт Шнейдер, Гассе, Братц, находится в процессе быстрого развития, темп которого, между прочим, может быть прослежен по данным сборника, выпущенного в 1927 г. под редакцией Ремера, Кольба и Фальтгаузера. Однако, по-видимому, не следует преувеличивать общественного значения этих германских пунктов. Настоящей диспансеризации Германия еще не знает. Там нет систематического обследования целых групп населения, нет лозунга связи с массами и организованных подходов к изучению бытовой обстановки.
4. Психогигиена и советская медицина.
Совершенно новые принципы после Октябрьской революции положены были революционной общественностью в основу советской медицины.
Более активное выявление больных в населении, их точный учет, возможно полная регистрация пограничных случаев, а также всестороннее изучение этиологических факторов, в виде бытовых и профессиональных условий, составляет задачу той систематической профилактики, которая является главным лозунгом советской медицины. Уже первое всероссийское совещание по психиатрии и неврологии наметило подробный план невропсихиатрической помощи населению и борьбы за здоровые нервы. Одна из резолюций II всероссийского совещания, созванного Народным комиссариатом здравоохранения в 1923 г. гласит следующее: "Невропсихиатрическое оздоровление населения и работа по профилактике нервности, психопатий, наркотизма, нервных и душевных заболеваний требуют приближения врача-психиатра и невропатолога к жизни, к участию в организации труда и быта, с привлечением к этому делу широких слоев трудящихся в лице их организованных групп". Следует отметить, что в таком широком масштабе эта задача еще не была поставлена никогда. На это, между прочим, указал Зоммер в своем докладе на Кассельском съезде. Третье совещание, в ноябре 1925 г. значительно углубило теоретические и практические проблемы диспансеризации, получившие свою конкретную форму прежде всего в общих методах работы Московского отдела здравоохранения и специальных задачах Государственного невропсихиатрического диспансера, руководимого Розенштейном, пионером этого дела в русской психиатрии.
Диспансер уже успел осуществить огромную массу обследовании однородных в профессиональном отношении групп населения и собрать таким образом материал, который начал разрабатываться при помощи новейших способов современной статистики. Составлены санитарные характеристики целых предприятий, заводов, фабрик, мастерских, общежитии и отдельных жилищ – всех условий работы и быта, с точки зрения их невропсихических вредностей. Такое санитарно-психопатологическое обследование всей трудовой обстановки огромной массы людей производится врачами и сестрами социальной помощи, число которых непрерывно увеличивается путем организации специальных подготовительных курсов. Диспансерная работа, предпринятая в том масштабе, в каком ставит ее Народный комиссариат здравоохранения на ближайшие годы, несомненно, должна будет дать, наряду с огромными практическими результатами, в виде раннего обнаружения начальных степеней нервно-психических заболеваний, также и важные научные достижения. Мы получим огромную клинику таких невротических состояний, которые не могут еще считаться в достаточной степени изученными. Не подлежит сомнению, что будут зафиксированы новые симптомокомплексы, поставленные в связь с определенными экзогенными моментами; это должно будет дать опорные пункты для дальнейшей психопрофилактической и психогигиенической работы. Последняя уже в настоящее время заключается в том, чтобы всеми мерами способствовать своевременному удалению из тех или иных бытовых и профессиональных условий, во-первых, людей, уже заболевших, во-вторых, людей, находящихся в состоянии трудовой субкомпенсации. Врачи-обследователи, согласно проекту Наркомздрава, дают в каждом отдельном случае "социально-профилактическое заключение", на основании которого намечается тот или иной вид конкретной социальной помощи. Крайне интересно отметить, что в результате таких диспансерных обследований одна за другой начинают вырисовываться трудовые группы, каждая из которых имеет своего рода коэффициент нервно-психопатологического состояния. Подобно тому, например, как при обследовании преступников можно получить 40-50% психопатов, или среди педагогов – 24-25% неврастеников, точно так же в одних профессиональных группах выступает на первый план более или менее резко выраженный алкоголизм, в других – наркотизм, в третьих – сексуальная распущенность, влечение к самоубийству и т.д. Устанавливая таким образом качественный и количественный состав целого ряда профессиональных вредностей, диспансерная система этим самым намечает ряд необходимых мероприятий для устранения зла. Психиатрия, превратившаяся в социальную науку, анализирует причины подведомственных ей общественных недугов, с которыми она вступает в организованную во всех своих деталях борьбу.
Разумеется, она не может работать в одиночестве. Органы охраны труда и социального законодательства должны чутко прислушиваться ко всем заключениям государственных психогигиенических учреждений. В московском невропсихиатрическом диспансере уже учреждена специальная должность врача-ассистента по вопросам законодательства и быта. Что касается возможности изменения многих вредных бытовых условий, то в этом направлении, во-первых, широко организуется психогигиеническое просвещение в школах и на предприятиях. Здесь, между прочим, развивают большую деятельность наркологические и венерологические диспансеры, сотрудники которых регулярно выезжают на места, где и ведут систематическую пропаганду. Развивающееся с каждым днем психогигиеническое движение в Союзе Советских Социалистических Республик уже выдвинуло целый ряд деятелей, посвятивших себя теории и практике этого важного дела. Из них в первую очередь, кроме Розенштейна, необходимо назвать Мискинова, Прозорова, Шоломовича. Из ленинградских психиатров должны быть упомянуты Максимов, Голант, Наумов и ветеран психической гигиены – Мендельсон. Не подлежит сомнению, что ту же, задачу, т.е. поднятие санитарной культуры страны в целях предупреждения нервно-психических заболеваний, выполняют в значительной мере санатории для психоневротиков и больных пограничными состояниями. Здесь, кроме психо- и физиотерапии, больные получают правильные психогигиенические навыки и (при помощи лекций и бесед), приобщаются в той или иной мере к теоретическому пониманию задач личной и общественной гигиены и профилактики. Те же цели осуществляет еще другой тип учреждения – так называемый профилакторий, вызванный к жизни Московским отделом здравоохранения. В этих полустационарах сосредоточены столовая, ночной санаторий, физиотерапевтический кабинет, библиотека с изданиями по физической и санитарной культуре. Не ставя перед собой специальных задач борьбы с нервными и душевными заболеваниями, профилакторий, однако, косвенно достигает этой цели своими общегигиеническими и просветительными тенденциями.
Среди учреждений, принимающих участие в советской общественной психиатрии, одно из видных мест занимает Институт изучения профессиональных вредностей имени Обуха.
В нервно-психиатрическом отделении Института ведется интенсивная работа по изучению психотравматизма, в широком смысле этого слова.
Новые практические задачи советской медицины и опыт проведения их в жизнь уже успели наложить свой отпечаток на некоторые важнейшие проблемы научно-теоретической психиатрии. Изучение быта и выяснение влияния среды, преимущественное внимание, направленное на роль социальных факторов и психогенных моментов, приводят к все большему и большему отказу от исключительной эндогениии к численному увеличению экзогенных форм.
Клиническая психиатрия, обогащенная познанием пограничных случаев, "малая психиатрия" (кстати сказать, область более сложная и тонкая, нежели больничная психиатрия) склонна вносить существенный корректив в свои недавние фаталистические представления о значении наследственности и конституции. Тщательный анализ реактивных состояний становится ее наиболее актуальной проблемой. И в связи с этим наметился совершенно новый тип врача-психиатра: это – общественник, социальный патолог, практический психофизиолог-педагог и активный психотерапевт, деятельный участник борьбы за изменение быта людей, в целях возможно полного уничтожения всех поводов для личных, семейных, имущественных и общественных конфликтов и во имя наиболее совершенной организации человеческой энергии на поприще бодрящего коллективного труда.
Наука о душевных болезнях, начавшая когда-то свое вековое поприще в темной каземате и вынужденная вслушиваться лишь в отрывочные слова и выкрики прикованных к стене одичалых людей, вышла на широкий простор повседневной жизни. В главнейших вопросах общественной гигиены ее представителям принадлежит ответственная и почетная роль.