ОГЛАВЛЕHИЕ
>>>
Вопрос о возникновении феноменов психосенсорных нарушений с элементами психического отчуждения среди детей и подростков до сих пор обстоятельно в медицинской литературе не описан. Имеются только немногочисленные клинические наблюдения над детьми при различных заболеваниях. Мы не ставим перед собой задачи глубокого анализа данной сложной проблемы ввиду недостаточного количества наблюдений. Все же имеющиеся фактические данные по этому вопросу позволяют говорить о некоторых особенностях проявления данных состояний в детском и подростковом возрасте. В нашей клинике наблюдалось 20 случаев – от семилетнего возраста до 16 лет. Среди этих случаев соматогенно обусловленных состояний (брюшной тиф, малярия, грипп и т.д.) было 16, шизофрении – 3, невротических реакций – 1.
Переходим к описанию этих больных:
43. Больной Л., 7 лет, был приведен в клинику матерью. Соматических и неврологических расстройств не обнаружено Мальчик правильного сложения, средней упитанности. По характеру очень подвижный, шалун, капризный, смышленый. Любит животных, часто играл с собакой соседа. Впоследствии собака эта оказалась бешеной. Через 4 дня после того как выяснилось, что собака действительно бешеная, мальчик был взят на прививки. В первый же день прививок он имел высокую температуру – 38,7° с явлениями общего недомогания.
За несколько дней до окончания прививок мальчик вдруг подходит к матери и говорит с удивлением: "Мама почему ты стала маленькая". Затем он несколько раз указывал и на другие лица, которые уменьшились в величине в его глазах. Неподвижные предметы не изменились, не ощущал также изменения своего тела. Сообщая, что такой-то человек уменьшился в размерах, он добавлял: "Мама, правда, это мне кажется". Такие состояния длятся в течение 2-3 минут. Через несколько дней эти явления совершенно исчезли.
В возникновении данного состояния у больного, по-видимому, сыграла роль интоксикация после антирабических прививок. Психосенсорные нарушения возникают только в отношении восприятия внешнего мира: переживания уменьшения величины воспринимаемых им людей. Причем эти состояния кратковременны, наступают пароксизмально. У мальчика сохранялось критическое отношение к этому нарушению.
У другой больной, – девочки 8 лет, на почве вазоневротических расстройств наблюдались также психосенсорные изменения восприятия окружающего: внезапно появляются головные боли, ощущение холода, покраснение лица; ей казалось, что все кругом вращается, пол как-то выгибается и куда-то проваливается, кровать и другие предметы в комнате начинают двигаться. Эти состояния возникают также приступообразно и длятся около 2-4 часов.
44. Больная Ш., 13 лет, ученица. Телосложение ближе к респираторному, со стороны соматики, нервной системы особых изменений нет. Патологии в роду нет. Развивалась здоровой девочкой, по характеру спокойна, послушна, общительна. Ранее оперировалась по поводу аппендицита. В течение 1,5 месяца болела гриппом в затяжной форме с резко выраженными головными болями и головокружением. Приступообразно появлялись круги разных цветов, предметы то увеличивались, то уменьшались; когда смотрела в зеркало, казалось, что голова удваивается, нос, уши увеличиваются, удлиняются. В классе ей казалось, что все ученики танцуют, однако приглядываясь, она быстро убеждалась в ошибке.
В клинике: больная быстро освоилась с обстановкой, общительна, весела. Периодически жалуется на появление кругов в глазах, предметы меняются в форме, кровать се как будто валится в сторону, при чтении буквы то увеличиваются, то уменьшаются. Пугается этих состояний и плачет. Ночью казалось, что кто-то подходит к ее кровати.
В течение месяца больная быстро поправилась и выписалась в хорошем состоянии.
В данном случае у девочки 13 лет после затяжной гриппозной инфекции периодически появлялись головные боли, головокружения, метаморфопсии и нарушения схемы тела. Предметы изменялись в размерах: кровать как будто валилась на бок, при чтении буквы изменялись в величине. Ощущала удвоение своей головы, увеличение носа и ушей. Через месяц эти приступообразно возникавшие психосенсорные расстройства совершенно исчезают.
44. Больная В., 14 лет, ученица, помещена в клинику в состоянии оглушенности. Заторможена, временами страхи, галлюцинирует. Телосложение ближе к дигестивному. Соматически несколько истощена, анемична, пульс – 96. Со стороны нервной системы: анизокория, тремор пальцев, век, языка, сухожильные рефлексы высокие, клонус коленчатых чашек справа, яркая дермография. РВ в крови и жидкости отрицательна, давление жидкости несколько повышено, белковые реакции – отрицательны, плеоцитоз – 5. Малярийных плазмодий не обнаружено.
Больная поступает в клинику в третий раз. Дважды была выписана с диагнозом экзогенный тип реакции. В третий раз поступает в клинику в делириозном состоянии. В клинической картине преобладают элементарные психосенсорные расстройства: все окружающее видит в желтом свете, окружающие лица как-то изменились, лица кажутся вытянутыми, мертвенно-бледными, сама себя воспринимает измененной, руки какие-то другие, язык не подчиняется – "запирается". От этого часто становится страшно, она плачет: "Почему я такая, почему изменилась". Временами в глазах изменяются предметы. Так, например, глядя на бюст Ленина, ей кажется, что у него вырастает борода. Периодически нарушается ясность сознания, возникает своеобразное сноподобное сумеречное состояние со зрительными галлюцинациями и иллюзиями: видит собак, защищается от кого-то, видит змей, психомоторное возбуждение. Эти состояния не длительны. Проведено лечение хинином и неосальварсаном. Наступило значительное улучшение. Исчезли расстройства сознания и психосенсорные явления. Выписана в хорошем состоянии.
В – данном случае на почве остро протекающей инфекции, возможно малярии, возникают нарушения ясности сознания характера делирия. Больная испытывает ряд психосенсорных изменений в восприятии внешних предметов и людей типа метаморфопсий, а также нарушения в ощущениях отдельных частей своего тела. Временами появляются галлюцинаторные переживания. Эти состояния возникают волнообразно, то усиливаясь, то затихая. После лечения хинином наступает выздоровление.
45. Больная К., 14 лет, учащаяся 6-го класса. Поступила в клинику с жалобами на расстройство восприятий. Перестала чувствовать себя. Стала тревожной, мнительной, боялась за свою жизнь и за жизнь близких.
Анамнез: преморбидная личность. В дошкольном возрасте спокойная, общительная девочка. С 12 лет тревожная, мнительная, раздражительная, неустойчивая. До заболевания брюшным тифом заостряются характериологические особенности, больная становится особенно тревожной, много плачет, тоскует, чему не мало способствует психотравма: оставлена на второй год в 6 классе. Заболела брюшным тифом. После 2-х месяцев болезни стала вставать и ходить, но температура была субфебрильной. Через месяц после заболевания появился ряд странностей в поведении: стала говорить, что она не существует, что "она" не "она", заявляла, что не чувствует своего веса. Стала мнительна, тревожна, приписывала себе ряд не существующих заболеваний. Плаксива, раздражительна, навязчиво преследовала мысль о потери своего "я". Когда впервые у больной появилось такое состояние, она подбежала к зеркалу, чтобы проверить себя, и хотя видела себя в зеркале, мысль о том, что она не существует, не покидала ее. С тех пор постоянно плохо спит. Особенно плохо чувствует себя к концу дня, не могла учиться, в этом состоянии поступила в клинику.
Объективно: выявленная лабильная вегетатика и сдвиг формулы (лейкоцитарной) влево.
В клинике: больная все время тревожна, высказывает опасения, что с матерью случилось что-то серьезное, она умерла, но что больной не говорят об этом. Особенно беспокоится за жизнь отца, которого очень любит. В коллективе избирательно контактна. Настроение грустное. Тяжело переживала явления деперсонализации: не чувствовала Себя. "Будто это я и не я", – говорит больная. В дальнейшем состояние больной улучшается: стала веселее, спокойнее – чувство, что она не существует, стала ощущать реже и менее интенсивно. Временами чувствовала себя здоровой. Появилось критическое отношение к своему состоянию. В состоянии нарастающего улучшения больная выписана из клиники.
Данный случай представляет значительный интерес ввиду наличия сложных феноменов отчуждения своей личности, своего "я" в возрасте 14 лет. Брюшно-тифозная инфекция и психотравма резко обостряют характериологические особенности застенчивой девочки. У больной в последующем возникают навязчивые состояния и переживания чуждости собственного "я", чувство невесомости. Постоянно возникают состояния напряженной тревоги и страха за себя и, особенно, за жизнь своих родителей. Относится критически к явлениям отчуждения. Через месяц состояние больной значительно улучшается Феномены отчуждения исчезают.
46. Больная М., 14 лет, учащаяся. Соматических нарушений нет, неврологически: двусторонний симптом Хвостека, дермографизм яркий, разлитой. Щитовидная железа увеличена. Из заболеваний: корь, плеврит, малярия. Развивалась в раннем детстве правильно. Несколько лет тому назад у Девочки отмечались подергивания в правой руке и пальцах затруднение речи. Перед экзаменом больная внезапно впала в обморочное состояние. Эмоционально была неустойчива, часто волновалась, плакала. Временами кажется как будто не чувствует правой руки. В классе во время урока ей кажется обстановка незнакомой, изменившейся. Незнакомыми казались люди и предметы. Эти состояния возникали приступообразно и быстро исчезали. Им обычно предшествуют со стояния повышенной раздражительности и волнения. Выписана в хорошем состоянии.
В данном случае возникновение ряда психосенсорных расстройств у аффективно лабильной девочки обусловливается интенсивными эмоциональными переживаниями, возникают они обычно при повышении раздражительности и аффективных переживаний. Эти психосенсорные явления приступообразны и кратковременны. Данное состояние можно отнести к группе психогенных реакций.
47. Больной М., 14 лет, учащийся. Телосложение ближе к атлетоидному с выраженной диспластичностью. Незначительная асимметрия лица, сухожильные рефлексы с нижних конечностей живые, "охотней" вызываются справа, ярко красный дермографизм. В роду патологии нет. Родился больной в состоянии тяжелой асфиксии, "откачивали полчаса". Был беспокойным, крикливым ребенком. Болел корью, затем в возрасте одного года и 3 месяцев – тяжелым кишечным расстройством с резкими мозговыми явлениями на протяжении трех месяцев; несколько раз были судорожные явления. Частые рецидивы гнойного отита, слух на оба уха несколько понижен. Учился в школе плохо. Оставался на второй год во 2 и 3 классах, а в 4 остался на третий год. По характеру был спокойным, застенчивым, робким, больше играл в одиночку. Мать стала замечать какую-то вялость, молчаливость мальчика. Во время еды временами рука с ложкой застывала в воздухе. Ко всему был безучастен. Через несколько дней больной совсем "застыл", не отвечал на вопросы, пищи не принимал. Это состояние длилось два дня. Затем он вышел из этого состояния. Через несколько дней вновь появилось это состояние и вновь исчезло через 2 дня. Третий раз "скованное" состояние больного длилось 7 дней. Иногда агрессивен, возбужден. Через месяц характер больного заметно изменился: стал развязен, упрям, назойлив, эйфоричен, дурашлив. Больной говорил, что чувствует какие-то запахи, газы, думал, что его хотят отравить; слышал угрожающий голос. Появился страх. Особенно его устрашали странные искажения окружающих людей и предметов; его любимая сестренка сделалась как будто деревянной или восковой фигурой, голова отца вывернута "задом наперед", у матери голова запрокинута и вытянута, куры во дворе приобрели шею верблюда, а голову индюка.
В клинике: в первое время безразличен, вял, постепенно впадает в состояние кататонического ступора, длящееся 3 недели. Выйдя из этого состояния, больной стал развязен, хвастлив, рассказывал детям нелепые фантастические истории, за что был прозван "бароном Мюнхгаузеном". Временами агрессивен, кричит, поет, в состоянии возбуждении дурашлив. Временами спокоен, добродушен и ласков. Постепенно больной становится спокойнее. Через 2,5 месяца выписан в состоянии улучшения.
Заболевание в данном случае начинается с постепенно нарастающего кататонического ступора. После выхода из ступорозного состояния резко меняется характер больного: он становится назойливым, эйфоричным, упрямым, дурашливым и временами агрессивным. Больной заявлял, что слышит запах газов, слышал угрожающий голос. Высказывал нестойкие бредовые идеи. Возникал страх. Особенно страшными казались ему изменения восприятия окружающих предметов и людей. По всей вероятности, эти психосенсорные расстройства возникали на фоне сноподобной оглушенности сознания. В клинике больной вновь впадает в состояние кататонического ступора. Этот случай клиникой диагностирован как шизофрения.
В другом случае вяло протекающей шизофрении (у больной А.) отмечались явления дереализации окружающей обстановки; воспринимала людей, как безжизненных автоматов: казалось, что ее личность раздваивается. Изменилось отношение к родным: стала безразлична, апатична, потеряла интерес к жизни. Феномены отчуждения являлись постоянными, непрерывными и длительными.
Диагноз не представлял особого затруднения.
На основании описанных клинических наблюдений, хотя и немногочисленных, можно все же отметить некоторые характерные особенности психосенсорных расстройств с явлениями отчуждения, возникающих у детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет.
Гауг в своей монографии указывает, что дети, подобно олигофренам, и дементным эпилептикам, вовсе не испытывают феноменов отчуждения, так как личность их еще недостаточно сформирована. Это положение справедливо только в отношении детей возраста раннего детства. Что же касается детей от 7-ми до 13-летнего возраста, то у них возникают только явления сенсопатического характера с признаками распада сенсорного синтеза. С 13-14 лет они уже могут испытывать сложные состояния психического отчуждения, вплоть до переживаний чуждости своего "я".
Озерецкий в своей работе о дезинтеграции психосенсорных функций при эпилепсии у детей и подростков тоже подтверждает данные нашей клиники. В его клиническом материале указывается, что дезинтеграция соматогностического характера встречается начиная с 8-10 лет, а явления деперсонализации и дереализации отмечаются уже с препубертатного возраста. Автор далее предполагает, что аморфные, недостаточно дифференцированные ощущения расстройства схемы тела, возможно встречаются и у детей младшего возраста, но они еще не умеют достаточно локализировать свои ощущения, не всегда умеют рассказывать о них. Лермитт считает, что дети до 8 лет постепенно приобретают составные части собственной схемы тела: от 8 до 11 лет дети могут идентифицировать свою схему тела со схемой тела других, а к 12 годам схема тела уже окончательно сформировывается.
Наши клинические данные прежде всего говорят о том, что психосенсорные явления соматопсихического типа встречаются у детей от 7-8 лет и выше. Причем в этом периоде нарушений чувства реальности окружающего и своей личности не наблюдается. Эти тонкие и сложные переживания отчуждения отмечались нами только с 14-летнего возраста и выше. Возникновению психосенсорных нарушений в подавляющем большинстве случаев предшествовали инфекции (тиф, грипп, малярия и др.), интоксикации и психические травмы. Выступают они в форме внезапных и кратковременных приступов: иногда сопровождаются изменением ясности сознания. В состоянии ясного сознания дети обычно критически и правильно расценивают свои состояния. Интересно отметить, что у двух больных в возрасте 7 и 8 лет психосенсорные нарушения выступали только в отношение изменения восприятий внешнего мира, а во всех остальных случаях наблюдались явления как алло-, так и соматопсихического характера.
Сложные явления отчуждения своей личности и окружающего имели место уже с 14-летнего возраста.
Из двух случаев шизофрении – в одном психосенсорные расстройства отмечались на фоне сноподобной оглушенности сознания, а в другом – на фоне постепенного эмоционального побледнения и абулии. В этом последнем случае явления выступали не приступообразно, но в виде непрерывного длительного состояния. И, наконец, в случае с психогенной реакцией и психосенсорные изменения проявлялись только при интенсивных эмоциональных переживаниях. Более 50% больных в возрастном отношении падает на препубертатный возраст. По-видимому, возрастные сдвиги в области вегетативно-эндокринной системы и их повышенная ранимость (Серейский) играют здесь немаловажную роль.